Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące psychospołecznych czynników ryzyka

Andrzej Pająk, Grzegorz Kopeć, Dominika Dudek, Piotr Jankowski, Tomasz Zdrojewski, Wojciech Drygas, Jakub Podolec, Agnieszka Sarnecka, Anetta Undas, Jerzy Stańczyk, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Danuta Czarnecka, Adam Windak, Piotr Podolec

  1. Psychospołeczne czynniki ryzyka chorób sercowo naczyniowych (ChSN)
  2. Czynniki psychospołeczne ryzyka ChSN to duża grupa niejednorodnych, aczkolwiek często wzajemnie ze sobą powiązanych czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia ChSN. Należą do nich:

    • cechy związane z rozwojem społeczno ekonomicznym populacji (niekorzystne strukturalne uwarunkowania okoliczności w jakich ludzie się rodzą, dorastają, żyją, pracują i starzeją się, np. występowanie nierówności społecznych, zacofanie ekonomiczne),
    • cechy związane z pozycją jednostki w społeczeństwie (niska pozycja społeczna jednostki),
    • nagłe zdarzenia i przewlekłe uwarunkowania życia, które wpływają na zdrowie psychiczne (stres związany z wykonywana pracą i z życiem rodzinnym, brak wsparcia społecznego),
    • reakcje, stany, cechy i zaburzenia psychiczne (lęk, złość, wrogość, poczucie kontroli* , typ osobowości D** , obniżenie nastroju i depresja).

    Status socjoekonomiczny Polaków na tle mieszkańców Europy przedstawiono w załączniku nr 1, natomiast występowanie wybranych czynników psychospołecznych w populacji polskiej w oparciu o dane z badania WOBASZ w załączniku nr 2.

    * Poczucie kontroli to cecha, która odzwierciedla wiarę jednostki, że może panować nad własnym stanem i własnymi zachowaniami oraz wpływać na swoje środowisko i osiągać założone cele.
    ** Osoby z typem osobowości D (tzw. osobowość stresowa) charakteryzują się tendencją do doświadczania silnych negatywnych emocji, stosowania mechanizmu wyparcia oraz wycofywania się z interakcji społecznych.

  3. Współwystępowanie psychospołecznych czynniki ryzyka
  4. Czynniki psychospołeczne ryzyka ChSN wykazują tendencję do współwystępowania u tych samych osób lub grup społecznych. Przykładem może być częstsze występowanie depresji, wrogości i izolacji społecznej u kobiet i mężczyzn o niższej pozycji społeczno-ekonomicznej. Czynniki te wiążą się również z niekorzystnym stylem życia oraz z większym narażeniem na inne czynniki ryzyka ChSN, np. u osób z depresją częściej stwierdza się nadwagę i palenie tytoniu, a także stanowią istotną przeszkodę dla stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich, korzystnej modyfikacji stylu życia oraz dla promowania zdrowia.

  5. Pozycja społeczna i ekonomiczna
  6. Wyższa pozycja społeczna i ekonomiczna jest związana z niższą umieralnością, niezależnie od narażenia na inne czynniki ryzyka, od poziomu wykształcenia, a także od poziomu rozwoju społeczno ekonomicznego całej populacji.

  7. Poziom wykształcenia
  8. Poziom wykształcenia jest prostą i najczęściej stosowaną miarą pozycji społecznej. Jednak o pozycji społecznej decydują również inne cechy, jak np.: rodzaj wykonywanej pracy i zajmowane stanowiska, sytuacja rodzinna, relacje z innymi ludźmi, dochód, stan posiadania oraz sposób jego wykorzystania.

  9. Przewlekły stres psychospołeczny
  10. Przewlekły stres psychospołeczny jest czynnikiem ryzyka depresji, może być wynikiem nagłych zdarzeń, które niekorzystnie wpływają na los jednostki lub przewlekle występujących trudności ekonomicznych albo organizacyjnych, w tym także niesprzyjających warunków i zdarzeń w życiu rodzinnym i niekorzystnego środowiska pracy (wysokie wymagania i dyspozycyjność przy ograniczonych możliwościach podejmowania decyzji, brak równowagi pomiędzy obciążeniami i korzyściami związanymi z wykonywaną pracą), braku więzi społecznych i wsparcia społecznego (izolacja społeczna) oraz występowania typu osobowości D lub takich cech, jak wrogość, niskie poczucie kontroli, złość czy lęk.

  11. Obniżenie nastroju i depresja oraz cechy: lęk, złość i wrogość, a także tzw. typ osobowości D
  12. Wszystkie w/w cechy są niezależnymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, a ich siła oddziaływania może być nie mniejsza od klasycznych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia czy palenie papierosów. Lęk i depresja należą do częstych zaburzeń emocjonalnych. Depresja jest czynnikiem ryzyka zachorowania na ChSN, a z drugiej strony u znacznego odsetka pacjentów z ChSN występuje zespół depresyjny. Chorzy z przebytym zawałem serca, u których obserwuje się objawy depresji, stanowią grupę dużego ryzyka kolejnego zawału serca lub zgonu.

  13. Patomechanizm wpływu psychospołecznych czynników ryzyka na występowanie ChSN
  14. Patomechanizm nie jest w pełni wyjaśniony. Wiele wskazuje na to, że mają one niekorzystny wpływ na równowagę autonomicznego układu nerwowego oraz na aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i inne zaburzenia endokrynologiczne, które oddziaływają na układ krzepnięcia, przebieg procesów zapalnych, funkcję śródbłonka naczyniowego i przepływ wieńcowy. Mechanizmy te mogą być jednak zróżnicowane w zależności od poszczególnych czynników, a także ich rola może być zależna od występowania innych czynników ryzyka ChSN, np. rola psychospołecznego stresu związanego z wykonywaną pracą jest silniej wyrażona u mężczyzn.

  15. Czynniki psychospołeczne a sytuacja społeczna, polityczna i ekonomiczna
  16. Występowanie czynników psychospołecznych oraz ich niekorzystny wpływ na ChSN w znacznym stopniu są zdeterminowane ogólną sytuacją społeczną, polityczną i ekonomiczną. Zadania w tym zakresie należy adresować do polityków, przedstawicieli administracji państwowej i samorządowej, pracodawców i innych organizatorów życia społecznego, którzy odpowiadają za strukturę i funkcjonowanie społeczeństwa w sferze publicznej. Na obecnym etapie ważne jest doprowadzenie do właściwej oceny i zrozumienia problemu m.in. poprzez rozwinięcie kadry wykształconej w zakresie społecznych determinantów zdrowia i poszerzenie społecznej świadomości w tym zakresie.  

  17. Modyfikacja psychospołecznych czynników ryzyka
  18. Prewencja u indywidualnych osób, która ma na celu modyfikację psychospołecznych czynników ryzyka może okazać się skuteczna, gdyż niektóre z tych czynników (np. lęk, obniżenie nastroju i depresja) są podatne na interwencję. W tym zakresie nie udało się jednak do tej pory wypracować skutecznego modelu opieki zdrowotnej. Mimo to, w praktyce klinicznej występowanie psychospołecznych czynników ryzyka u pacjenta powinno zostać stwierdzone w czasie wywiadu z pacjentem. Jest to możliwe poprzez zadanie pacjentowi kilku prostych pytań (tabela 1), a w szczególnych przypadkach poprzez użycie standardowych kwestionariuszy. Następstwem identyfikacji czynnika ryzyka musi być stosowne poradnictwo.

    U pacjentów o niskiej pozycji społecznej lub obciążonych innymi psychospołecznymi czynnikami ryzyka wymierną korzyścią może być szczególnie skrupulatne zwalczanie niekorzystnych zachowań zdrowotnych (palenie tytoniu, niekorzystna dieta, mała aktywność fizyczna, nadmierne spożycie alkoholu) oraz innych modyfikowalnych czynników ryzyka, tj. nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, otyłości i cukrzycy.

    Tabela.1.
    Pytania kierowane do pacjenta umożliwiające ocenę psychospołecznych czynników ryzyka w praktyce klinicznej Wykształcenie nie wyższe niż wynikające z powszechnego obowiązku szkolnego i/lub odpowiedź „tak” na jedno lub więcej pytań w tabeli wskazują na większe ryzyko, niż wynika to z oceny za pomocą systemu SCORE lub kategorii priorytetów prewencji.
    * Pojęcie "depresja" jest użyte w rozumieniu potocznym i nie odpowiada klinicznie zdefiniowanym jednostkom jak depresja endogenna, depresja poporodowa czy też fazie choroby dwubiegunowej itp.

  19. Diagnostyka i leczenie klinicznych postaci depresji lub stresu emocjonalnego
  20. Diagnostyka i leczenie depresji i stresu emocjonalnego powinny być prowadzone w specjalistycznych poradniach zdrowia psychicznego (interwencje behawioralne łączące edukację zdrowotną, wysiłek fizyczny i psychologiczne metody leczenia psychospołecznych czynników ryzyka oraz nauki radzenia sobie z chorobą, a w przypadku klinicznie istotnych objawów depresji, lęku lub wrogości należy rozważyć psychoterapię, stosowanie leków lub połączenie tych metod).

    Planując leczenie farmakologiczne należy wziąć pod uwagę działania niepożądane stosowanych leków oraz możliwe interakcje z lekami stosowanymi w prewencji i terapii ChSN.

    Załącznik 1.

    Status socjoekonomiczny Polaków na tle mieszkańców Europy [2010]

    *UE – dane dotyczą wyłącznie krajów Unii Europejskiej

    Załącznik 2.

    Występowanie wybranych czynników psychospołecznych w populacji polskiej w oparciu o dane z badania WOBASZ

    Piśmiennictwo