Otyłość jest chorobą przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania, w przebiegu której niezależnie od czynnika etiologicznego dodatni bilans energetyczny doprowadza do nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie, skutkiem czego jest rozwój jej powikłań metabolicznych i niemetabolicznych.

W diagnozowaniu nadwagi (przedotyłości) i otyłości w codziennej praktyce posługujemy się wskaźnikiem masy ciała BMI (ang. body mass index) oraz pomiarem obwodu talii.

U dzieci wartości BMI należy odnieść do siatek centylowych uwzględniających wiek i płeć. Wartość BMI pomiędzy 90 a 97 centylem pozwala na zdiagnozowanie nadwagi, natomiast powyżej 97 centyla otyłości.

Obwód talii (pośredni wskaźnik pola tłuszczu trzewnego) należy mierzyć w połowie odległości między dolnym brzegiem łuku żebrowego i górnym grzebieniem kości biodrowej prowadząc giętką taśmę centymetrową przez pępek.

Otyłość trzewną należy rozpoznać, jeżeli obwód talii wynosi co najmniej 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn. U ponad połowy osób z podwyższoną proporcją tłuszczu w organizmie (powyżej 25% u mężczyzn i 30% u kobiet) otyłość może zostać nierozpoznana na podstawie BMI. W związku z tym nie zaleca się stosowania BMI jako jedynego markera diagnostycznego otyłości.

Przyczyny są złożone i często u jednego chorego występuje kilka przyczyn, takich jak: czynniki środowiskowe, zaburzenia emocjonalne, predyspozycje genetyczne, zaburzenia hormonalne i stosowanie niektórych leków. Zostały one szczegółowo omówione w załączniku numer 1. Ich ustalenie jest bardzo ważne w prawidłowym doborze metod leczenia otyłości.

Otyłość dotyczy nie tylko dorosłych, ale również dzieci i nastolatków, dlatego regularna kontrola masy ciała jest konieczna już od wczesnego dzieciństwa. Zaleca się pomiar masy ciała, obwodu talii i BMI przy każdym kontakcie z pacjentem, a w miarę możliwości również ocenę zawartości tłuszczu w organizmie (metodą bioimpedancji). Już przy zdiagnozowaniu nadwagi lub zwiększonego obwodu talii nawet przy prawidłowych wartościach BMI zaleca się podjęcie rozmowy o konieczności leczenia.

Badanie osoby otyłej wymaga zebrania wywiadu z uwzględnieniem czasu trwania choroby, zmian masy ciała, maksymalnej masy ciała, wcześniejszego leczenia otyłości, występowania efektu jo-jo, nawyków żywieniowych, 24-godzinnego wywiadu żywieniowego, charakteru pracy zawodowej, poziomu aktywności fizycznej w czasie wolnym, obciążeń rodzinnych, chorób współistniejących i stosowanych leków. Badania dodatkowe powinny obejmować pomiar ciśnienia tętniczego (należy pamiętać o prawidłowym w stosunku do obwodu ramienia doborze mankietu), EKG, stężenia w surowicy na czczo glukozy i profilu lipidowego oraz aktywności aminotransferaz.

Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób chorych na otyłość jest siedmiokrotnie większe niż u osób z prawidłową masą ciała, zaburzeń rytmu serca dziesięciokrotnie, a zawału serca, niewydolności serca i przedwczesnego zgonu dwukrotnie. Rolę otyłości w rozwoju czynników ryzyka układu krążenia omówiono w załączniku numer 2.

U większości chorych umiarkowana redukcja masy ciała (10% wyjściowej masy ciała) powoduje istotne obniżenie stężenia w surowicy glukozy, cholesterolu całkowitego i jego frakcji LDL oraz triglicerydów, poprawę insulinowrażliwości i obniżenie stężenia insuliny, obniżenie ciśnienia tętniczego i poprawę funkcji układu oddechowego. Powoduje to spowolnienie progresji zmian miażdżycowych i przerostu lewej komory oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby wieńcowej, wystąpienia udaru mózgu i nagłego zgonu.

Podstawową leczenia otyłości jest uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego. Wymaga to zmniejszenia energetyczności spożywanego pokarmu i równoczesnego zwiększenia aktywności fizycznej. Leczenie otyłości powinno być kompleksowe, tzn. obejmować poradę lekarza, dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa, a w razie potrzeby chirurga beriatryczno-metabolicznego oraz uwzględniać wiek i płeć pacjenta, typ i stopień zaawansowania otyłości oraz występowanie jej powikłań. Należy kontrolować przebieg chorób będących jej powikłaniami, takich jak: nadciśnienie tętnicze, stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, zaburzenia ze strony układu oddechowego (w tym zespół bezdechu w czasie snu), choroba niedokrwienna serca i niewydolność serca. Leczenie otyłości pozwala zapobiegać rozwojowi jej powikłań.

Cele leczenia, ustalone z pacjentem w momencie rozpoczęcia leczenia otyłości, powinny zakładać 5-10% redukcję masy ciała w czasie 3-6 miesięcy, następnie okres około 3-6 miesięcy utrzymania zmniejszonej masy ciała i w razie potrzeby kolejny okres redukcji masy ciała o dalsze 5-10%.

• Leczenie dietetyczne. Pacjentowi nie należy rekomendować stosowania diety, tylko trwałą zmianę sposobu odżywiania (nastawioną przede wszystkim na wybór pokarmów o niższej energetyczności i ograniczanie spożycia tłuszczów zwierzęcych i węglowodanów prostych oraz zwiększenie konsumpcji błonnika pokarmowego). Rekomendowane dzienne spożycie energii powinno być dobierane indywidualnie z uwzględnieniem wieku, płci, masy ciała i poziomu aktywności fizycznej. Celem uzyskania redukcji masy ciała o 1 kg tygodniowo zaleca się zmniejszenie codziennej energetyczności diety o 1000 kcal. Przeciętny zakres energetyczności diety zalecanej kobietom wynosi 1000-1400 kcal, a mężczyznom 1400-1800 kcal. Równie ważna jak energetyczność jest zawartość makroskładników pokarmowych (20% białka, 25% tłuszcze, 55% węglowodany) i różnorodność spożywanych pokarmów, która powinna zapewnić dostarczenie organizmowi niezbędnych ilości witamin i mikroelementów.
• Aktywność fizyczna. Zaleca się około 60 minut wysiłku fizycznego o umiarkowanym nasileniu w czasie wolnym. Zalecany jest dynamiczny wysiłek tlenowy angażujący duże partie mięśni szkieletowych (np. szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie i ćwiczenia w wodzie oraz nordic walking). Nie należy zalecać aktywności fizycznej obejmującej skoki i podskoki oraz szybkiego biegania. Celem zwiększenia masy mięśniowej i poprawy postawy ciała 2-3 razy w tygodniu zaleca się wykonywanie ćwiczeń oporowych (na poziomie 30-50% maksymalnej siły mięśniowej). Rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej powinny być zindywidualizowane i uwzględniać zarówno stopień otyłości, występowanie innych chorób, jak i wydolność fizyczną oraz preferencje pacjenta.
• Modyfikacja zachowań. Należy przeprowadzić analizę nawyków żywieniowych pacjenta i podjąć działania zmierzające do zmiany niekorzystnych zachowań (takich jak: jedzenie podczas wykonywania innych czynności, np. oglądania telewizji, celem rozładowania stresu, dojadanie między posiłkami, nieregularne lub zbyt rzadkie spożywanie posiłków).
• Psychoterapia. W przypadku podejrzenia występowania u chorego zaburzeń odżywiania o podłożu emocjonalnym (jak np. nałogowe jedzenie, zespół kompulsywnego jedzenia, zespół nocnego jedzenia) lub zaburzeń depresyjnych i lękowych zaleca się skierowanie chorego na konsultację psychologiczną.
• Farmakoterapia. Leki jako element wspomagający leczenie otyłości mogą być stosowane u osób dorosłych z rozpoznaniem otyłości (BMI >30 kg/m2) lub nadwagi (BMI >27 kg/m2), u których występują powikłania otyłości, takie jak: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, cukrzyca typu 2, zespół bezdechu sennego czy zespół policystycznych jajników. Jedynym aktualnie zarejestrowanym w Polsce lekiem wspomagającym leczenie otyłości jest orlistat. Szczegółowe informacje na temat jego stosowania zawiera załącznik numer 3.
• Leczenie chirurgiczne. Do leczenia chirurgicznego mogą być zakwalifikowane osoby w wieku 18-60 lat z rozpoznaniem otyłości III stopnia lub II stopnia jeśli występuje u nich co najmniej 1 powikłanie otyłości, którego przebieg może ulec poprawie po zmniejszeniu masy ciała. Pacjent powinien przebyć co najmniej 6 miesięczny okres leczenia zachowawczego, w czasie którego zastosowano wszystkie dostępne metody i nie uzyskano zakładanego celu terapeutycznego lub po uzyskaniu efektów doszło do ponownego przyrostu masy ciała. Bardzo ważnym czynnikiem jest świadomość pacjenta, że operacja nie stanowi ostatecznego wyleczenia jego choroby. Operacje, które ograniczają przechodzenie pokarmu i jego wchłanianie, typu gastroplastyki i zespolenia żołądkowego metodą Roux-Y, mogą być wykonywane jedynie w specjalistycznym ośrodku. Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości przedstawiono w załączniku numer 4.
• Kobiety ciężarne

Rekomendowany przyrost masy ciała w czasie ciąży zależy od BMI przed ciążą. U kobiet z niedowagą powinien on wynosić do 18 kg, z prawidłową masą ciała do 16 kg, z nadwagą do 11,5 kg, a u otyłych do 9 kg. Przyrost masy ciała w I trymestrze ciąży powinien być bardzo niewielki, a w II i III trymestrze powinien wynosić około 0,2 kg na tydzień.

• Dzieci i młodzież

Zachorowanie na otyłość w dzieciństwie wiąże się z ryzykiem rozwoju w młodszym wieku jej powikłań, takich jak: nadciśnienie tętnicze, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, zaburzenia lipidowe, stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2 oraz zaburzenia hormonalne (przedwczesne dojrzewanie, hiperandrogenizm u dziewcząt, hipogonadyzm u chłopców), zmiany w układzie kostnym (płaskostopie, zwichnięcia nasady kości udowej, skrzywienia kręgosłupa) oraz z większym ryzykiem wczesnego zgonu. U ponad 60% dzieci z rozpoznaniem nadwagi i otyłości występuje co najmniej 1 dodatkowy czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: podwyższone ciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe lub podwyższone stężenie glukozy. Otyłe dzieci są również często dyskryminowane przez otoczenie i mają gorsze perspektywy społeczno-ekonomiczne, co może prowadzić do obniżenia samooceny i samoakceptacji, rozwoju depresji i zaburzeń lękowych oraz zaburzeń odżywiania na podłożu emocjonalnym.

Leczenie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest wskazane: u nastolatków z rozpoznaniem otyłości, u nastolatków z rozpoznaniem nadwagi, jeżeli występują jej powikłania, a także u młodszych dzieci z rozpoznaniem otyłości i nadwagi jeżeli występują ich powikłania. Skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od wsparcia rodziny i otoczenia. Zmiany sposobu odżywiania, nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej powinna wdrożyć cała rodzina. Ważnym elementem leczenia jest również psychoterapia (w wielu przypadkach terapia rodzinna). Leczenie farmakologiczne można rozważyć u nastolatków. Leczenie chirurgiczne po właściwie przeprowadzonej kwalifikacji z udziałem wielospecjalistycznego zespołu może być rozważone u nastolatków z rozpoznaniem otyłości III stopnia (99,5 percentyl), którzy osiągnęli dojrzałość kostną i u których zdiagnozowano co najmniej jedno powikłanie otyłości. Należy pamiętać, że operacja może być wykonana w ośrodku z możliwością pełnej opieki pediatrycznej. Należy poinformować dziecko i jego opiekunów, że po operacji konieczna jest stała kontrola medyczna i psychologiczna do końca życia, a także stosowanie się do wszystkich zaleceń lekarza.




Załącznik 1.


Przyczyny zachorowań na otyłość.

• Czynniki środowiskowe, takie jak: zmiany struktury spożycia żywności, powszechna dostępność taniej żywności o wysokiej gęstości energetycznej; obniżenie aktywności fizycznej związanej z pracą i w czasie wolnym w wyniku urbanizacji; przewlekły stres związany z tempem życia i postępem cywilizacyjnym, kompensowany za pomocą jedzenia.
• Zaburzenia emocjonalne, takie jak: obniżenie samooceny i brak samoakceptacji; obniżenie nastoju i depresja; zaburzenia lękowe, problemy z zaspokajaniem lub realizacją potrzeb psychicznych (miłość, bezpieczeństwo, przynależność, prestiż społeczny, samorealizacja, uznanie, szacunek); zespół nocnego jedzenia; zespół kompulsywnego jedzenia; uzależnienie od jedzenia.
• Predyspozycje genetyczne – otyłość jest składową rzadkich zespołów dziedziczonych autosomalnie dominująco (osteodystrofia Albrighta, rodzinna miejscowa lipodystrofia Dunnigana i zespoł Pradera i Williego) i recesywnie (zespół Bardeta i Biedla oraz zespół Cohena). Ponadto na świecie opisano pojedyncze przypadki (około 200) monogenowego dziedziczenia otyłości (mutacje genu ob i receptora typu 4 melanokortyny). Mimo rosnącej liczby genów kandydatów, których polimorfizmy są podejrzewane o udział w patogenezie otyłości (około 600) rodzinne występowanie otyłości jest przede wszystkim spowodowane powielaniem wzorców dotyczących nawyków żywieniowych i braku aktywności fizycznej w czasie wolnym.
• Zaburzenia hormonalne, takie jak: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, niedoczynność przysadki, organiczne i hormonalne uszkodzenia podwzgórza.
• Stosowanie niektórych leków, takich jak: octan medroksyprogesteronu, glikokortyko-steroidy, leki przeciwdepresyjne (z wyłączeniem SSRI i SNRI), neuroleptyki klasyczne i atypowe, insulina, pochodne sulfonylomocznika i β-adrenolityki.



Załącznik 2.


Rola otyłości w rozwoju czynników ryzyka układu krążenia

Ryzyko wystąpienia chorób będących powikłaniami otyłości jest przede wszystkim wynikiem trzewnej dystrybucji tkanki tłuszczowej, w której zwiększanie się objętości adipocytów jest sygnałem do napływu do tkanki tłuszczowej monocytów, które osiadając w niej stają się makrofagami.

Rozwijający się w tkance tłuszczowej stan zapalny jest przyczyną jej dysfunkcji hormonalnej i niewydolności jako magazynu energetycznego oraz rozwoju insulinooporności, początkowo lokalnej, a następnie w wyniku zmian wydzielania adipokin (hormonów tkanki tłuszczowej) i ektopowego gromadzenia się tłuszczu, również obwodowej w wątrobie i mięśniach szkieletowych. Insulinooporność i kompensująca ją hiperinsulinemia są kluczowymi ogniwami patogenezy stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu 2 oraz zaburzeń lipidowych. Ponadto insulinooporność i hiperinsulinemia oraz zaburzenia wydzielania adipokin odgrywają ważną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego i dysfunkcji śródbłonka.

Wszystkie te czynniki powodują wzrost ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

 


Załącznik 3.


Stosowanie orlistatu w leczeniu otyłości.
Orlistat hamuje aktywność lipazy żołądkowej, trzustkowej i jelitowej, przez co w zależności od dawki zmniejsza do 30% wchłanianie tłuszczów spożytych z pokarmem. Lek ten można stosować u osób preferujących pokarmy tłuste.

Przeciwwskazania obejmują: zespół złego wchłaniania, cholestazę, ciążę, karmienie piersią i nadwrażliwość na lek. Terapię można kontynuować do 12 miesięcy, jeżeli w czasie pierwszych 3 miesięcy uzyskana została co najmniej 5% redukcja masy ciała.

W indywidualnych przypadkach po rozpatrzeniu korzyści i ryzyka orlistat może być stosowany dłużej niż 12 miesięcy w celu utrzymania obniżonej masy ciała.

Brak efektów farmakoterapii powinien skłonić lekarza do wnikliwej analizy realizacji zaleceń dotyczących zmian nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej oraz możliwości występowania zaburzeń emocjonalnych powodujących zaburzenia odżywiania, które zostały opisane powyżej.




Załącznik 4.


Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości.

• przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego i zabiegu chirurgicznego w zakresie jamy brzusznej,
• brak poprzedzającego zachowawczego specjalistycznego leczenia otyłości,
• brak zdolności i chęci do długotrwałej kontynuacji leczenia,
• uzależnienie od alkoholu i/lub leków,
• choroby przewlekłe mogące w krótkim czasie spowodować zgon,
• niestabilne psychozy, ciężka depresja, zaburzenia osobowości i zaburzenia odżywiania, chyba że zostanie ono zalecone przez psychiatrę doświadczonego w leczeniu otyłości.

Piśmiennictwo