Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące palenia tytoniu

Piotr Jankowski, Kalina Kawecka – Jaszcz, Grzegorz Kopeć, Jakub Podolec, Andrzej Pająk, Agnieszka Sarnecka, Tomasz Zdrojewski, Danuta Czarnecka, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Jerzy Stańczyk, Anetta Undas, Adam Windak, Magdalena Cedzyńska, Witold Zatoński, Piotr Podolec

  1. Szkodliwość
  2. Palenie tytoniu należy do kluczowych czynników determinujących rozwój licznych chorób sercowo-naczyniowych (ChSN), układu oddechowego oraz pokarmowego, a także wielu nowotworów złośliwych. Ocenia się, że około 50% osób palących umiera z powodu chorób odtytoniowych. Wypalanie nawet kilku papierosów dziennie wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, w tym krwotoku podpajęczynówkowego, oraz nowotworów złośliwych, a także skróceniem długości życia oraz pogorszeniem jego jakości.

  3. Rozpowszechnienie
  4. W Polsce tytoń regularnie pali prawie 9 milionów osób dorosłych (27,5%), w tym 31,5% mężczyzn i 23,8% kobiet. W ostatnich trzydziestu latach częstość palenia w Polsce istotnie się zmniejszyła, szczególnie wśród mężczyzn. Jednakże w porównaniu z krajami zachodniej części Europy liczba osób uzależnionych jest nadal istotnie większa. Polski palacz średnio wypala więcej papierosów dziennie niż wynosi średnia dla Unii Europejskiej (16 vs 14). Istotnym problemem w Polsce pozostaje palenie przez dzieci i młodzież.

  5. Palenie bierne
  6. W ujęciu populacyjnym szkodliwość biernego palenia tytoniu (wymuszona ekspozycja na dym tytoniowy) jest podobna do szkodliwości palenia aktywnego. W Polsce aż 44% dorosłych osób jest narażonych na wdychanie dymu tytoniowego w domu, a 54% w miejscu pracy (w Unii Europejskiej średnio 27%). Szacuje się, że około 3 mln dzieci w Polsce to bierni palacze. Ocenia się również, że 21% kobiet w ciąży jest narażonych na bierne palenie w domu. Konieczne jest więc zwiększenie ochrony osób niepalących przed szkodliwym wpływem dymu tytoniowego, zwłaszcza w miejscach publicznych.

  7. Palenie tytoniu a choroby układu krążenia
  8. Palenie tytoniu:

    • niesie szczególnie duże zagrożenie dla osób obciążonych innymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, cukrzyca, otyłość, siedzący tryb życia i dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych,
    • wpływa niekorzystnie na naczynia krwionośne, uszkadza przede wszystkim śródbłonek naczyniowy i narusza homeostazę naczyniową,
    • wzmaga procesy zapalne, aktywuje płytki krwi i nasila ich agregację, zwiększa ekspresję czynnika tkankowego oraz upośledza fibrynolizę.

    Ryzyko sercowo-naczyniowe maleje o około połowę w ciągu pierwszego roku po zaprzestaniu palenia, w kolejnych latach maleje stopniowo, by po kilkunastu latach zbliżyć się do poziomu osób nigdy niepalących.

  9. Ocena ekspozycji, stopnia uzależnienia oraz motywacji do zaprzestania palenia
  10. Oceny wielkości ekspozycji na dym tytoniowy dokonuje się na podstawie wywiadu, który można przeprowadzić w oparciu o kwestionariusz (mały koszt, subiektywny charakter) oraz pomiarów biomarkerów (większy koszt, pomiar obiektywny), a wśród nich tlenku węgla w wydychanym powietrzu, karboksyhemoglobiny we krwi, kotyniny, nikotyny lub tiocyjanianów w wybranych płynach ustrojowych.

    W ocenie stopnia uzależnienia od tytoniu przydatny jest test Fageströma (załącznik 1). Ma on dużą wartość różnicującą palaczy, u których fizyczne uzależnienie ma mniejsze znaczenie (wymagają głównie wsparcia behawioralnego), a uzależnionych przede wszystkim biologicznie, którzy do skutecznego zaprzestania palenia tytoniu potrzebują również intensywnej farmakoterapii. W zależności od liczby zdobytych w teście punktów wyróżnia się stopnień uzależnienia:

    • mały: 0-4 punkty,
    • średni: 5-6 punktów,
    • duży: ≥7 punktów.

    Motywacja jest najważniejszym czynnikiem warunkującym powodzenie zaprzestania palenia. Osoby bez silnej motywacji i postanowienia porzucenia nałogu najczęściej do niego wracają. Określenia stopnia determinacji pacjenta do podjęcia wysiłku związanego z trudnym procesem zmiany zachowań (głównie w przypadku uzależnienia behawioralnego) oraz przestrojenia ustroju do funkcjonowania w warunkach braku nikotyny (w przypadku znaczącego komponentu uzależnienia farmakogennego) można dokonać za pomocą testu przedstawionego w załączniku 2.

    Uznaje się, że liczba odpowiedzi "tak" wynosząca poniżej 7 świadczy o niewystarczającej motywacji.

  11. Cel leczenia
  12. Celem terapii osób z zespołem uzależnienia od tytoniu jest całkowite zaprzestanie palenia. Powodzenie terapii definiuje się jako nieużywanie tytoniu przez co najmniej sześć miesięcy. Niemniej, wiele osób, którym udało się osiągnąć ten cel, ostatecznie powraca do palenia.

  13. Minimalna interwencja antytytoniowa (krótka porada lekarska)
  14. Każdemu pacjentowi należy uświadomić, że zespół uzależnienia do tytoniu jest chorobą, którą można i należy leczyć. W praktyce lekarskiej pomocna może być reguła pięciu "P":

    • Pytaj każdego pacjenta czy pali.
    • Poradź (zaleć) zaprzestanie palenia.
    • Przeprowadź diagnozę ekspozycji, uzależnienia, gotowości oraz motywacji i przygotowania do zaprzestania palenia
    • Pomóż wybrać optymalny sposób leczenia.
    • Powtarzaj swoje zalecenia przy okazji każdej wizyty kontrolnej. Ustalaj terminy wizyt kontrolnych.  
  15. Leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu - postępowanie niefarmakologiczne
  16. Krótką poradę lekarską należy kierować głównie do tych palących pacjentów, którzy jeszcze nie biorą pod uwagę zaprzestania palenia. Choć 6-miesięczną skuteczność krótkiej porady lekarskiej stosowanej w ramach codziennej praktyki szacuje się na 2-3%, to jednak gdyby każdy lekarz w Polsce udzielił takiej porady wszystkim swoim palącym pacjentom, rocznie rzucałoby palenie około 100 000-150 000 osób.

    Palący pacjent powinien być poinformowany o konieczności rzucenia nałogu w czasie każdej wizyty w gabinecie lekarskim. Należy podkreślać medyczne zagrożenia związane z paleniem, jak również medyczne i osobiste korzyści związane z zerwaniem z uzależnieniem. Należy informować pacjentów o znacznie większej skuteczności prób rzucania palenia, jeśli są one wspomagane terapią behawioralną lub farmakologiczną.

    Im interwencja jest intensywniejsza, tym większa szansa na trwałe zaprzestanie palenia. Skuteczne są interwencje polegające na okresowym kontakcie telefonicznym, udzielaniu praktycznych wskazówek dotyczących zachowania się w okresie zrywania z nałogiem, zapewnianiu wsparcia społecznego w tym okresie.

  17. Leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu - postępowanie farmakologiczne
  18. Farmakoterapia zespołu uzależnienia od tytoniu powinna być traktowana tak jak standardowe leczenie farmakologiczne innych czynników ryzyka. Dostępne dane dowodzą, że farmakoterapia uzależnienia od tytoniu jest w Polsce stosowana za rzadko. Terapia uzależnienia od tytoniu jest jedną z najbardziej efektywnych w odniesieniu do kosztów metod postępowania znanych współczesnej medycynie, dlatego zasadne wydaje się wprowadzenie częściowej refundacji kosztów farmakologicznego leczenia uzależnienia od tytoniu. Farmakoterapię należy oferować każdej osobie planującej zaprzestać palenia, a szczególnie osobom z ciężkim uzależnieniem lub powikłaniami zespołu uzależnienia od tytoniu.

    Farmakoterapia zespołu uzależnienia od tytoniu może składać się z nikotynowej terapii zastępczej (NTZ), bupropionu, cytyzyny, lub warenikliny.

    NTZ może mieć formę plastrów, gum, pastylek do ssania, tabletek podjęzykowych, inhalatorów. Wszystkie dostępne formy NTZ są skuteczne i stosunkowo bezpieczne. Złożona NTZ (plastry + forma zapewniająca szybkie zwiększenie stężenia nikotyny we krwi) jest skuteczniejsza od NTZ stosowanej jako monoterapia, szczególnie u osób z ciężkim uzależnieniem lub wcześniejszymi nieskutecznymi próbami leczenia. NTZ dostępna jest w Polsce bez recepty.

    Pozostałe preparaty zarejestrowane w Polsce to: bupropion, cytyzyna oraz wareniklina. Spośród nich jedynie cytyzyna dostępna jest bez recepty. Cytyzyna może być użyteczną alternatywą dla droższych leków.

    Najskuteczniejszą metodą leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu jest połączenie intensywnego leczenia farmakologicznego z interwencją behawioralną.  

  19. Papierosy elektroniczne
  20. Obecnie około 2% dorosłych Polaków używa papierosów elektronicznych. Są one mniej szkodliwe niż tradycyjne palenie tytoniu niemniej jednak nie należy zachęcać do ich stosowania, ponieważ brak jest dowodów aby były skuteczniejsze od tradycyjnych metod leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu oraz z uwagi na ryzyko inicjacji nałogu pod ich wpływem u osób wcześniej niepalących (zwłaszcza młodzieży).

    soby palące tradycyjne papierosy a zamierzające używać papierosów elektronicznych jako sposobu na leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu, powinny zostać poinformowane o małej liczbie dowodów na ich skuteczność oraz braku pewności co do ich pełnego bezpieczeństwa. Jednocześnie należy zachęcać do stosowania metod leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu o udowodnionej skuteczności.

    Załącznik 1.

    Test Fageströma

    Załącznik 2.

    Ocena stopnia motywacji do zaprzestania palenia

    Piśmiennictwo