Miażdżyca może rozpoczynać się już w dzieciństwie lub początkowym okresie dojrzewania. Ma zwykle przebieg powolny, bezobjawowy, a jej nasilenie także u dzieci koreluje z liczbą i natężeniem czynników ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych (ChSN), takich jak: wskaźnik masy ciała (BMI), skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL (LDL‑C) i HDL (HDL‑C), triglicerydów (Tg) oraz bierne i czynne palenie tytoniu.

Ryzyko przedwczesnego wystąpienia ChSN jest największe u dzieci i młodzieży z hipercholesterolemią rodzinną, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, po przeszczepieniu serca, z chorobą Kawasaki, przewlekłymi chorobami zapalnymi, po leczeniu przeciwnowotworowym i z wrodzonymi wadami serca. W tych stanach zdarzenia sercowo‑naczyniowe mogą wystąpić już w pierwszych dwóch dekadach życia.

Najczęstszym czynnikiem ryzyka ChSN u dzieci i młodzieży jest nadwaga i otyłości. W polskiej populacji wieku rozwojowego wynosi od ok. 7 do 21% w zależności od regionu, wieku pacjentów i przyjętych kryteriów rozpoznania; obserwuje się tendencję do wzrostu występowania tych zaburzeń w ostatnich latach.

Najważniejsze zasady profilaktyki u dzieci i młodzieży to:

• edukacja zdrowotna w całej populacji,
• identyfikacja grup zwiększonego ryzyka,
• interwencja w grupach zwiększonego ryzyka.

Wszystkim dzieciom zaleca się:

• prawidłową dietę, pozwalającą na prawidłowy wzrost i rozwój dziecka, utrzymanie należnej masy ciała, ciśnienia tętniczego i profilu lipidowego. Pobór kalorii powinien być dostosowany do zapotrzebowania.

  Zaleca się spożywanie warzyw i owoców, produktów zbożowych pełnoziarnistych, produktów mlecznych, ryb, orzechów, drobiu i chudego mięsa. Spożycie tłuszczu nie powinno być ograniczane do 2. roku życia. W późniejszym okresie zaleca się ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych <10% dziennego spożycia kalorii, kwasów tłuszczowych trans do najmniejszej możliwej ilości, a także soli <6 g/d i cukrów prostych.

• niepalenie tytoniu, jak również nieprzebywanie w pomieszczeniach, gdzie się pali tytoń.
• zwiększenie aktywności fizycznej do co najmniej 60 minut dziennie. Wskazane jest ograniczenie przebywania przed ekranem monitora (TV, DVD, komputera) do maksymalnie 2 godzin dziennie.

W promowanie zdrowego stylu życia muszą być zaangażowani rodzice, nauczyciele, lekarze oraz inni pracownicy ochrony zdrowia.

Grupy dzieci o zwiększonym ryzyku wystąpienia ChSN należy identyfikować na podstawie:

• wywiadu rodzinnego zmierzającego do ustalenia przedwczesnego występowania ChSN u najbliższych krewnych i/lub obecności u nich czynników ryzyka ChSN (ciężka hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny, cukrzyca) <55 r.ż.,
• systematycznej oceny masy ciała, wzrostu i BMI ,
• pomiaru ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku u dzieci >3 roku życia, z zastosowaniem odpowiedniego mankietu,
• oceny lipidogramu u dzieci >2 roku życia z rodzinnym wywiadem dyslipidemii lub przedwczesnej ChSN, u dzieci z innymi czynnikami ryzyka oraz u dzieci z trudnym do ustalenia wywiadem rodzinnym. Przy prawidłowym lipidogramie wskazane jest powtórzenie badania co 3-5 lat,
• oceny glikemii po 2 godzinach w doustnym teście tolerancji glukozy u otyłych dzieci co dwa lata,
• systematycznej (przynajmniej raz w roku) oceny występowania biernego lub czynnego palenia tytoniu,
• systematycznej (przynajmniej raz w roku) oceny aktywności fizycznej.

Po ustaleniu stopnia ryzyka i identyfikacji czynników ryzyka ChSN konieczne są działania, które mają na celu ich eliminację lub zminimalizowanie ich niekorzystnego wpływu. W tym działaniu niezbędna jest ścisła współpraca lekarza z rodzicami dziecka oraz uzyskanie akceptacji dziecka. Profilaktykę ChSN należy rozpoczynać już w wieku rozwojowym.  

• LDL‑C <130 mg/dl (najlepiej <110 mg/dl) i <100 mg/dl u osób z grupy największego ryzyka ChSN (dotyczy dzieci z hipercholesterolemią rodzinną, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, po przeszczepieniu serca i z chorobą Kawasaki z tętniakami naczyń wieńcowych)
• Tg < 100 mg/dl < 10 r.ż. oraz < 130 mg/dl w 10-19 r.ż.
• HDL‑C >40 mg/dl
• ciśnienie tętnicze <95 percentyla dla wieku, płci i wzrostu lub <90 percentyla dla wieku, płci i wzrostu w przypadku współistnienia innych czynników ryzyka ChSN oraz u chorych najbardziej zagrożonych przedwczesnym wystąpieniem ChSN
• BMI <90. percentyla dla wieku i płci
• glikemia jak u osób dorosłych (patrz Wytyczne PFP dotyczące cukrzycy)

W przypadku, gdy poziom czynnika ryzyka przekracza wartości docelowe, należy zalecić zmianę stylu życia, przy braku efektu poszukiwać wtórnych przyczyn zaburzeń, a następnie rozważyć leczenie farmakologiczne.

dieta:

• ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych (<7% kalorii), kwasów tłuszczowych trans do najmniejszej możliwej ilości, cholesterolu (<200 mg/dobę) w przypadku zwiększonego stężenia cholesterolu LDL
• ograniczenie spożycia cukrów prostych przy hipertriglicerydemii
• ograniczenie spożycia soli
• abstynencja alkoholowa
• zwiększenie spożycia warzyw i owoców.

zwiększenie aktywności fizycznej

redukcja masy ciała - dzieci z nadwagą lub otyłością powinny zostać objęte programem leczenia ukierunkowanym także na inne osoby ze zwiększoną masą ciała w rodzinie.

zalecana jest współpraca z dietetykiem.

zakaz palenia tytoniu przez dziecko i członków rodziny. Należy doradzać niepalenie tytoniu, jak również nieprzebywanie w miejscach, gdzie się pali tytoń.

Jeśli zmiana stylu życia nie przynosi efektów po 6–12 miesiącach stosowania należy rozważyć leczenie farmakologiczne:

• hipercholesterolemii w przypadku:
  • LDL-C >190 mg/dl u dzieci nie obciążonych czynnikami ryzyka
  • LDL-C >160 mg/dl przy współistnieniu dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku przedwczesnego występowania ChSN lub ≥2 innych czynników ryzyka
  • LDL-C >130 mg/dl u chorych na cukrzycę

  Lekami z wyboru są statyny (u chłopców w wieku ≥10 lat oraz u dziewcząt po okresie pokwitania). Zalecana jest konsultacja z ośrodkiem doświadczonym w leczeniu zaburzeń lipidowych.

• hipertriglicerydemii, gdy na czczo Tg >500 mg/dl, w celu zmniejszenia ryzyka ostrego zapalenia trzustki. Stosuje się fibraty lub kwas nikotynowy (u dzieci w wieku ≥10 lat) oraz kwasy tłuszczowe omega-3. Zalecana jest konsultacja z ośrodkiem doświadczonym w leczeniu zaburzeń lipidowych.
• nadciśnienia tętniczego - wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii niezależnie od zmiany stylu życia jest objawowe lub wtórne nadciśnienie tętnicze, występowanie uszkodzeń narządowych (serce, nerki, siatkówka) oraz współistnienie cukrzycy lub przewlekłej choroby nerek.
Chorzy z największym ryzykiem rozwoju ChSN wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego.

Piśmiennictwo