Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

cukrzyca

  Dotyczące cukrzycy

Maciej Małecki, Elżbieta Kozek, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Grzegorz Kopeć,Klaudia Knap, Jakub Podolec, Andrzej Pająk, Tomasz Zdrojewski, Danuta Czarnecka, Grażyna Nowicka, Adam Windak, Jerzy Stańczyk, Anetta Undas,Anna Członkowska, Maciej Niewada, Piotr Podolec

  1. Kryteria rozpoznawania
  2. Cukrzyca:

    • glikemia przygodna ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) u chorych z objawami hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, zmniejszenie masy ciała) lub
    • glikemia na czczo* ≥7,0 mmol/l (126 mg/l) stwierdzona dwukrotnie w kolejnych badaniach bez względu na obecność objawów hiperglikemii lub
    • glikemia ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) w 120 min od doustnego podania 75 g glukozy (doustny test tolerancji glukozy – OGTT, ang. oral glucose tolerance test)

    Stany przedcukrzycowe:

    • nieprawidłowa glikemia na czczo*: 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) na czczo, a w 120. minucie OGTT glikemia <7,8 mmol/l (140 mg/dl)
    • nieprawidłowa tolerancja glukozy: w 120. minucie OGTT glikemia 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl)

    Cukrzyca u pacjenta leczonego metforminą z powodu stanu przedcukrzycowego:

    • glikemia ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) w 120. minucie OGTT pod warunkiem przerwania stosowania metforminy na co najmniej tydzień przed wykonaniem OGTT

    Cukrzyca na podstawie hemoglobiny glikowanej (HbA1c)**:

    • obecnie w Polsce nie zaleca się stosowania oznaczania samej HbA1c do diagnostyki cukrzycy (brak wystandaryzowanej metody oznaczenia i wartości progowej HbA1c).
    • * Zaleca się oznaczanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej w laboratorium objętym zewnętrzną kontrolą jakości. Nie należy stosować do celów diagnostycznych oznaczeń glikemii wykonywanych przy użyciu glukometrów.
      ** Od 2010 roku American Diabetes Association (ADA) dopuszcza oznaczanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w celu rozpoznania cukrzycy oraz stanu przedcukrzycowego pod warunkiem spełnienia standardów oznaczania wg DCCT (tj. metodą HPLC). Odsetek HbA1c wynoszący ≥ 6,5% uznano za wartość progową dla rozpoznania cukrzycy, z kolei stan przedcukrzycowy rozpoznaje się, gdy odsetek HbA1c wynosi 5,7 - 6,4%.
  3. Rozpowszechnienie
  4. Na świecie choruje obecnie na cukrzycę około 390 milionów osób i grupa tych chorych powiększy się prawdopodobnie o kolejne 200 milionów w ciągu nadchodzących 20 lat. W Polsce cukrzycę zdiagnozowano u około 2 100 000 osób, biorąc pod uwagę osoby niezdiagnozowane w naszym kraju chorobą tą dotkniętych jest około 3 mln osób. W grupie wiekowej 65–74 lata rozpowszechnienie cukrzycy wynosi w przybliżeniu 16% u mężczyzn i 20% u kobiet.

  5. Cukrzyca a ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych (ChSN)
  6. Cukrzyca typu 2 oraz cukrzyca typu 1 z nefropatią zwiększają ryzyko chorób układu krążenia na tle miażdżycy, zwanych dalej chorobami sercowo¬ naczyniowymi (ChSN) 2-3-krotnie u mężczyzn i 3-5-krotnie u kobiet. Wzrost ryzyka ChSN jest związany również ze stanem przedcukrzycowym. Glikemia po obciążeniu glukozą jest lepszym niż glikemia na czczo wskaźnikiem ryzyka występowania ChSN. Cukrzyca typu 2 i stany przedcukrzycowe często współistnieją z innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka chorób na tle miażdżycy: nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi i otyłością.

  7. Badania przesiewowe
  8. Oznaczanie glikemii powinno być wykonywane u kobiet i mężczyzn > 45. roku życia oraz w grupach podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę bez względu na wiek. Do grup podwyższonego ryzyka należą osoby: z nadwagą lub otyłością (BMI ≥ 25kg/m2 i/lub obwód w talii > 80 cm [kobiety], > 94 cm [mężczyźni]), z cukrzycą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo), z małą aktywnością fizyczną, nieprawidłową glikemią na czczo lub nieprawidłową tolerancją glukozy, z dyslipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL < 1 mmol/l [40 mg/dl] dla obu płci i/lub triglicerydów > 1,7 mmol/l [150 mg/dl]), z nadciśnieniem tętniczym, ChSN, mukowiscydozą (u osób w wieku ≥ 10 lat), a także kobiety z: cukrzycą ciążową w wywiadzie, zespołem policystycznych jajników oraz kobiety, które urodziły dziecko o masie > 4 kg.

    Wstępnym badaniem powinno być oznaczenie glikemii na czczo. U osób z nieprawidłową glikemią na czczo w zakresie 5,6–6,9 mmol/l, a także u osób z prawidłową glikemią na czczo z ChSN, cechami zespołu metabolicznego, glikozurią, u kobiet ciężarnych i osób starszych zaleca się dodatkowo wykonanie OGTT. Niektóre międzynarodowe towarzystwa naukowe zalecają, aby u pacjentów z rozpoznaną ChSN badania przesiewowe zaczynać od łącznego oznaczania HbA1c i stężenia glukozy w osoczu na czczo, a w przypadku wątpliwości wykonanie OGTT.

    U każdego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) poza chorymi z uprzednio rozpoznaną cukrzycą należy wykonać OGTT nie wcześniej niż po 4-5 dniach po OZW. U osób z normo¬glikemią badanie przesiewowe należy powtarzać nie rzadziej niż co 3 lata. U osób ze stanami przed¬cukrzycowymi zaleca się przeprowadzanie badań kontrolnych w kierunku cukrzycy co 12 miesięcy. Badania przesiewowe powinny być prowadzone w ramach istniejącego systemu opieki zdrowotnej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

  9. Efekty kontroli glikemii
  10. Skuteczne leczenie cukrzycy typu 1, tj. utrzymanie stężenia glukozy na poziomie zbliżonym do normoglikemii, około 2 krotnie zmniejsza ryzyko zachorowania i zgonu z powodu ChSN, a ponadto redukuje ryzyko rozwoju i progresji retinopatii, nefropatii i neuropatii cukrzycowej. W cukrzycy typu 2 uzyskanie zalecanych wartości HbA1c i redukcja HbA1c o 1% obniża ryzyko powikłań mikronaczyniowych o 37%, zawału serca o 14%, udaru o 12%, niewydolności krążenia o 16% i zgonu związanego z cukrzycą o 21%. U chorych na cukrzycę typu 2 trwającą > 10 lat, z wysokim odsetkiem HbA1c, z ChSN lub dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, zbyt szybkie wyrównanie metaboliczne może zwiększać ryzyko zgonu. W cukrzycy typu 2 wykazano korzystny wpływ metforminy na ryzyko ChSN i zgonu. U osób z nadwagą lub otyłością i z nieprawidłową tolerancją glukozy regularna aktywność fizyczna i redukcja masy ciała o 5-10% zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o prawie 60%.

  11. Leczenie – edukacja, zmiana stylu życia
  12. U osób z cukrzycą oraz ze stanami przedcukrzycowymi zaleca się: edukację, wdrażanie intensywnej zmiany stylu życia (dieta, regularna aktywność fizyczna, redukcja nadwagi, zaprzestanie palenia tytoniu) oraz kontrolę i leczenie innych czynników ryzyka miażdżycy – nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych.

    Wysiłek fizyczny jest integralną częścią leczenia cukrzycy. W celu uzyskania optymalnego efektu podejmowana aktywność fizyczna powinna być regularna, najlepiej codziennie. Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz na podstawie pełnego obrazu klinicznego oraz dotychczasowego stylu życia pacjenta. Obecnie zaleca się minimum 150 minut aktywności fizycznej tygodniowo o umiarkowanej lub dużej intensywności, jeżeli nie ma innych przeciwwskazań.

  13. Leczenie - zalecenia dietetyczne
  14. Należy uwzględnić wartość kaloryczną oraz skład pożywienia: węglowodany 40–50% (o niskim indeksie glikemicznym < 50), tłuszcze 30–35% (tłuszcze nasycone < 10%; u chorych z LDL > 2,6 mmol/l [100 mg/dl] < 7%, tłuszcze trans < 1%), białka 15–20% wartości kalorycznej diety. Zalecany poziom spożycia soli kuchennej to 5-6 g/d. (≤ 4,8g/d. u osób z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, ≤ 4g/d. u osób z nadciśnieniem tętniczym i nefropatią). Należy podkreślić, iż optymalne proporcje makroskładników w diecie powinny być ustalane indywidualnie z uwzględnieniem specyfiki klinicznej pacjenta.

  15. Leczenie - farmakoterapia
  16. Leczenie farmakologiczne powinno się odbywać pod nadzorem lekarzy specjalizujących się w leczeniu cukrzycy. Leczenie cukrzycy typu 2 powinno uwzględniać insulinooporność i zaburzenia wydzielania insuliny, glikemię na czczo i po posiłku, a także postępujący charakter choroby. Do osiągnięcia i utrzymania wyrównania metabolicznego konieczna jest dostosowana etapami do postępującej choroby intensyfikacja leczenia i ewentualne zastosowanie insulinoterapii.

  17. Cele leczenia u chorych na cukrzycę
  18. W leczeniu cukrzycy należy dążyć do osiągnięcia wszystkich wartości docelowych gospodarki węglowodanowej, lipidowej, ciśnienia tętniczego, a także do normalizacji wagi ciała. Osiągnięcie celów terapeutycznych (tabela) należy indywidualizować, uwzględniając stopień ryzyka hipoglikemii i edukację pacjenta. W niektórych przypadkach osiągnięcie celu terapeutycznego może być trudne i u tych chorych należy dążyć do wartości najbardziej zbliżonych do przedstawionych celów leczenia (tabela).

    * metoda analityczna certyfikowana przez National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)
    ** HbA1c < 6,5% w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2; HbA1c < 8.0% w przypadku chorych w zaawansowanym wieku i/lub cukrzycą z powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi;
    *** można rozważyć (zasadność obniżania CTK poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów z cukrzycą nie znalazła potwierdzenia w badaniach ACCORD i INVEST i jest dyskusyjna również u pacjentów z towarzyszącą nefropatią cukrzycową).

  19. Kontrola i monitorowanie
  20. Zaleca się systematyczną kontrolę glikemii poprzez oznaczanie odsetka HbA1c, która odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w okresie ostatnich 3 miesięcy. Ważną częścią leczenia cukrzycy jest samokontrola. Częstość zalecanych pomiarów glikemii należy uzależnić od sposobu leczenia cukrzycy. Oznaczenia HbA1c należy wykonywać co najmniej raz w roku u pacjentów ze stabilnym przebiegiem cukrzycy osiągających cele terapeutyczne lub raz na kwartał gdy cele leczenia nie są osiągnięte i/lub dokonano zmiany leczenia.

    Ciśnienie tętnicze krwi powinno być mierzone podczas każdej rutynowej wizyty lekarskiej. Badanie stężenia lipidów w cukrzycy typu 2 zaleca się w momencie jej rozpoznania, a następnie kontrolę raz w roku w przypadku normolipidemii lub częściej, w zależności od ich wartości aż do momentu osiągnięcia zalecanego stężenia. W cukrzycy typu 1 zaleca się kontrolę stężenia lipidów co 2–5 lat zależnie od ryzyka ChSN. U osób z cukrzycą kontrola powinna obejmować pełny lipidogram.

    Podczas każdej wizyty lekarskiej należy oceniać wagę ciała, glikemię przed posiłkami i po posiłkach na podstawie samokontroli, prowadzić edukację i motywować pacjenta do leczenia oraz zmiany stylu życia.

    Piśmiennictwo