Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące nadciśnienia tętniczego

Danuta Czarnecka, Piotr Jankowski, Grzegorz Kopeć, Jakub Podolec, Tomasz Zdrojewski, Wojciech Drygas, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Andrzej Pająk, Adam Windak, Jerzy Stańczyk, Anetta Undas, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Jacek Musiał, Andrzej Tykarski, Kalina Kawecka-Jaszcz, Tomasz Grodzicki, Piotr Podolec

  1. Definicja (rozpoznanie) nadciśnienia tętniczego (NT)
  2. Stwierdzenie podwyższonego ciśnienia tętniczego skurczowego do wartości co najmniej 140 mm Hg i/lub ciśnienia rozkurczowego do wartości co najmniej 90 mm Hg podczas dwóch oddzielnych wizyt w gabinecie lekarskim lub w czasie jednej wizyty przy dostępności wiarygodnej dokumentacji medycznej, pomiarów domowych lub informacji o podwyższonym ciśnieniu tętniczym w przeszłości.

    Dopuszczalne jest również rozpoznanie NT podczas pierwszej wizyty u pacjentów z wartościami ≥180/≥100mm Hg po wykluczeniu czynników podwyższających wartości ciśnienia tętniczego (np. lęku czy bólu). W czasie każdej wizyty ciśnienie tętnicze powinno być zmierzone przynajmniej dwa razy.

    Klasyfikację (stopnie) NT przedstawiono w tabeli 1. Natomiast wartości ciśnienia tętniczego krwi uprawniające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego na podstawie pomiarów w gabinecie, pomiarów domowych oraz ambulatoryjnej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM) przedstawiono w tabeli 2.

    Tabela 1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych. *izolowane nadciśnienie skurczowe należy dzielić na stopnie 1.,2.,3. zgodnie z podanymi kategoriami ciśnienia skurczowego

    Tabela 2. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego na podstawie wyniku pomiarów w gabinecie lekarskim i poza nim.

  3. Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego
  4. Wiarygodność pomiarów ciśnienia tętniczego zależy od prawidłowego ich wykonania przy użyciu aparatów posiadających certyfikaty jakości systematycznie kontrolowane co najmniej raz na 6 miesięcy. Urządzenia zakładane na nadgarstek nie są obecnie zalecane, ale ich stosowanie może być uzasadnione u osób otyłych z bardzo dużym obwodem ramienia.

    Ciśnienie tętnicze należy mierzyć na ramieniu kończyny, na której ciśnienie jest wyższe (w czasie pierwszej wizyty pacjenta ciśnienie należy zmierzyć na obu ramionach), mankiet powinien być założony na wysokości serca, niezależnie od pozycji ciała pacjenta, rozmiar mankietu powinien być dostosowany do obwodu ramienia, przed wykonaniem pomiarów należy zalecić 3-5 minutowy odpoczynek w pozycji siedzącej, pomiary ciśnienia tętniczego powinny być zawsze połączone z pomiarem częstości rytmu serca. W czasie każdej wizyty ciśnienie powinno być zmierzone przynajmniej dwa razy. Odstęp między pomiarami powinien wynosić 1-2 minuty. Jeśli różnica między pomiarami przekracza 10mm Hg należy zmierzyć ciśnienie po raz trzeci.

  5. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce
  6. NT jest problemem społecznym, w populacji dorosłej choruje obecnie około 33% dorosłych Polaków (ponad 10,5 mln chorych, z czego prawie 1 mln u osób powyżej 80 lat). Blisko 30% Polaków z NT nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma NT. Jedynie u 22% osób z NT jest skutecznie leczonych.

  7. Etiopatogeneza nadciśnienia tętniczego
  8. Etiopatogeneza NT u większości chorych (90%) jest złożona, przez co nie można ustalić czynnika przyczynowego. U wszystkich pacjentów, szczególnie młodszych lub wykazujących pogorszenie skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, należy dążyć do wykrycia wtórnych przyczyn i chorób towarzyszących, co może pozwolić na uzyskanie trwałego wyleczenia.  

  9. Cele leczenia nadciśnienia tętniczego
  10. Podstawowym celem jest zmniejszenie ryzyka zgonu oraz ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, a także zapobieganie niewydolności serca, nerek oraz demencji. Konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości uznanych za docelowe oraz kontrola wszystkich czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (ChSN).

    Celem leczenia hipotensyjnego jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140/90 mm Hg, a przy towarzyszącej cukrzycy poniżej 140/85 mm Hg.

    U pacjentów w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe należy obniżać do wartości ≤150 mm Hg. U pacjentów w podeszłym wieku (ale < 80 lat) w dobrym stanie fizycznym i umysłowym można rozważać docelowe ciśnienie skurczowe <140 mm Hg.

  11. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym
  12. Ocena ryzyka powinna być oparta o tablice Pol-SCORE (patrz Wytyczne PFP dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego), ale uwzględniać też inne czynniki ryzyka miażdżycy nie ujęte w tablicach, tj. wywiad rodzinny, nadwagę i otyłość, cukrzycę.

    U wszystkich pacjentów z NT należy wykonać: badanie elektrokardiograficzne (EKG), pomiar stężenia glukozy w osoczu na czczo, pomiar stężenia w surowicy cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji HDL i LDL, triglicerydów, potasu, sodu, kwasu moczowego, kreatyniny ze wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej, morfologii krwi, badanie ogólne moczu i ocenę albuminurii.

    Zwiększenie ryzyka związanego z podwyższonym ciśnieniem tętniczym ma charakter ciągły i rozpoczyna się już od wartości ciśnienia uznawanych za prawidłowe.

  13. Leczenie niefarmakologiczne
  14. Postępowanie niefarmakologiczne należy wdrożyć niezwłocznie u każdego pacjenta z NT. Postępowanie to, zwane często także zmianą stylu życia, ma istotne znaczenie w profilaktyce i w leczeniu NT. Zaleca się:

    • normalizację masy ciała (uzyskanie wartości wskaźnika masy ciała < 25 kg/m2 i obwodu pasa < 102 cm u mężczyzn oraz < 88 cm u kobiet),
    • utrzymanie lub zwiększenie aktywności fizycznej do poziomu co najmniej 30-minutowych ćwiczeń aerobowych o umiarkowanym natężeniu 5-7 razy w tygodniu,
    • całkowite zaprzestanie palenia tytoniu,
    • ograniczenie spożycia soli do poniżej 5-6 g na dobę,
    • ograniczenie spożycia alkoholu do <10 g etanolu na dobę u kobiet i <20 g etanolu na dobę u mężczyzn, jeśli nie ma innych przeciwwskazań,
    • spożywanie warzyw i owoców do 300-400 g dziennie oraz ubogotłuszczowych produktów mlecznych.

    Zmiany stylu życia oprócz obniżenia ciśnienia tętniczego istotnie wpływają także na inne czynniki ryzyka ChSN.  

  15. Leczenie farmakologiczne
  16. Wdrożenie farmakoterapii powinno zawsze zostać uzupełnione o zalecenia zmiany stylu życia.. Farmakoterapię należy wdrożyć niezwłocznie w przypadku:

    • nadciśnienia tętniczego 2. lub 3. stopnia
    • osób z co najmniej dużym ogólnym ryzykiem sercowo-naczyniowym

    U pacjentów z łagodnym nadciśnieniem tętniczym (1. stopnia) należy wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne, a decyzja o rozpoczęciu farmakoterapii NT powinna zostać podjęta po dokonaniu pełnej stratyfikacji ryzyka pacjenta i po ocenie efektów leczenia niefarmakologicznego.

    Nadmierne opóźnianie włączenia farmakoterapii nie jest korzystne.

  17. Indywidualizacja terapii
  18. Przy wyborze leków hipotensyjnych należy uwzględnić korzystne i niekorzystne oddziaływania leków na współistniejące u chorego zaburzenia metaboliczne, uszkodzenia narządowe, powikłania sercowo-naczyniowe, nerkowe oraz inne choroby.

    Zalecenia ogólne:

    • W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym zaleca się rozpoczynanie terapii od leku należącego do jednej z pięciu klas: inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę, antagonisty receptora angiotensyny II, leku moczopędnego, β-adrenolityka lub antagonisty wapnia. Powszechnie preferowane są preparaty długodziałające.
    • Monoterapia może być skuteczna w nadciśnieniu tętniczym łagodnym.
    • Przyczyną braku skutecznej kontroli NT jest między innymi zbyt rzadkie stosowanie terapii skojarzonej.

    Preferowane skojarzenia leków przeciwnadciśnieniowych:

    • inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę lub sartan + diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny,
    • inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę lub sartan + antagonista wapnia,
    • antagonista wapnia + diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny,
    • antagonista wapnia dihydropirydynowy+ β–adrenolityk,
    • inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę + β–adrenolityk.

    Przy uwzględnieniu ograniczeń, związanych między innymi z wpływem na metabolizm lipidów i węglowodanów, możliwe jest też połączenie leku β-adrenolitycznego z diuretykiem.

    Schorzenia współistniejące

    Wybór leków powinien uwzględniać także schorzenia współistniejące, np. u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zalecane jest połączenie β-adrenolityka z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę, a po udarze mózgu - diuretyk tiazydopodobny w skojarzeniu z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę lub sartanem. W doborze leków należy uwzględnić aktualne badania kliniczne oraz ich działania prewencyjne.

  19. Monitorowanie ciśnienia tętniczego
  20. Pomiary ciśnienia tętniczego są niezbędnym elementem badania podczas każdej wizyty lekarskiej (pomiar gabinetowy). Zaleca się również przekazanie informacji o konieczności samokontroli ciśnienia tętniczego (domowe pomiary ciśnienia tętniczego).

    Domowe pomiary ciśnienia tętniczegob> (HBPM - home blood pressure monitoring) mają znaczenie uzupełniające. Pomiary domowe - w długotrwałej obserwacji zaleca się 1-2 pomiary tygodniowo, zapisywane w dzienniczku samokontroli. Codzienne pomiary domowe powinny być zalecane w tygodniu bezpośrednio poprzedzającym wizytę kontrolą (2 pomiary rano i 2 wieczorem przed przyjęciem leków) i powinny stanowić podstawę ewentualnej modyfikacji terapii hipotensyjnej przez lekarza.

    Ambulatoryjna rejestracji ciśnienia tętniczegob> (ABPM - ambulatory blood pressure monitoring), lepiej określa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i wykazuje większy stopień korelacji z występowaniem powikłań subklinicznych niż wyniki pomiarów gabinetowych.

    Pomiar przy użyciu ABPM umożliwia również wykrycie niekorzystnych rokowniczo zjawisk, takich jak: reakcja białego fartucha, nadmierny poranny wzrost ciśnienia tętniczego (morning surge), brak (non-dipper) lub nadmierny nocny spadek ciśnienia tętniczego (extreme dipper) oraz jest przydatny do określania ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

    Pomiary ciśnienia poza gabinetem są podstawą rozpoznania nadciśnienia maskowanego i są warunkiem modyfikacji pory podawania leków hipotensyjnych.

    Piśmiennictwo