Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące zespołu metabolicznego

Artur Mamcarz, Grzegorz Kopeć, Jakub Podolec, Maciej Godycki-Ćwirko, Piotr Jankowski, Klaudia Knap, Elżbieta Kozek, Maria Olszowska, Andrzej Pająk, Danuta Czarnecka, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Jerzy Stańczyk, Anetta Undas, Adam Windak, Władysław Grzeszczak, Piotr Podolec

  1. Zespół metaboliczny (ZM) – definicja
  2. ZM to stan kliniczny charakteryzujący się współwystępowaniem wielu wzajemnie powiązanych czynników o charakterze metabolicznym, zwiększających ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (ChSN) o podłożu miażdżycowym oraz cukrzycy typu 2.

    Zespół metaboliczny charakteryzuje się występowaniem: otyłości brzusznej (centralnej), upośledzonej tolerancji glukozy, insulinooporności i/lub hiperinsulinemii, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego, a także aktywacją procesów prozapalnych i prozakrzepowych. Stanowi on istotny problem nie tylko w populacji osób dorosłych, lecz także coraz częściej wśród dzieci i młodzieży.

  3. Patomechanizm zespołu metabolicznego
  4. Kluczową rolę odgrywają tu insulinooporność i otyłość (szczególnie brzuszna) oraz nasilony ogólnoustrojowy stan zapalny. Ich współwystępowanie jest skutkiem interakcji czynników demograficznych, nieprawidłowego stylu życia (niedostateczna aktywność fizyczna oraz nieprawidłowa dieta), predyspozycji genetycznych oraz programowania płodowego. Do istotnych towarzyszących zaburzeń należą również nasilone procesy prozakrzepowe oraz dysfunkcja śródbłonka naczyń.

  5. Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego
  6. Rozpoznanie ZM u osób ≥16. r.ż. zalecane w praktyce klinicznej:

    • zwiększony obwód pasa ≥80 cm u kobiet i ≥94 cm u mężczyzn,
    • zwiększone stężenie triglicerydów ≥150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub stosowanie leków zmniejszających ich stężenie (fibraty, kwas nikotynowy, duże dawki kwasów tłuszczowych omega 3),
    • zmniejszone stężenie cholesterolu HDL <50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet i <40 mg/dl (<1,0 mmol/l) u mężczyzn lub stosowanie leków zwiększających jego stężenie (fibraty, kwas nikotynowy),
    • podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 mm Hg i/lub rozkurczowe ≥85 mm Hg lub stosowanie leków hipotensyjnych u pacjenta z dodatnim wywiadem w kierunku nadciśnienia tętniczego,
    • zwiększone stężenie glukozy na czczo ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub stosowanie leków hipoglikemizujących.

    ZM = spełnienie co najmniej 3 z wyżej wymienionych kryteriów.

    ZM może być rozpoznawany także u dzieci ≥10. roku życia na podstawie występowania 3 lub więcej z następujących czynników ryzyka: otyłość centralna (obwód pasa ≥ 90 pc.), stężenie triglicerydów ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l), stężenie cholesterolu HDL < 40 mg/dl (1,0 mmol/l), ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 i/lub rozkurczowe ≥85 mm Hg, stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub rozpoznana cukrzyca typu 2.

  7. Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego
  8. W populacji ogólnej dorosłych Polaków w wieku 20–74 lat wynosi 23% u mężczyzn i 20% u kobiet, przy czym w starszych grupach wiekowych sięga blisko 50%. Najczęściej występującą składową ZM jest podwyższone ciśnienie tętnicze (u 69% mężczyzn z ZM i u 50% kobiet z ZM), a w dalszej kolejności: u kobiet otyłość brzuszna (41% kobiet z ZM), a u mężczyzn zwiększone stężenie triglicerydów (34% mężczyzn z ZM). Problem otyłości oraz ZM dotyczy także dzieci - szacuje się, że 39% dzieci z umiarkowaną otyłością i aż 50% dzieci z otyłością olbrzymią wykazuje cechy ZM.

  9. Ryzyko sercowo-naczyniowe w zespole metabolicznym
  10. Występowania ZM zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 (3–6 krotnie) oraz zdarzeń sercowo naczyniowych i zgonu bez względu na przyczynę (około 2 krotnie).

    Ryzyko chorób układu krążenia i cukrzycy zwiększa się proporcjonalnie do liczby składowych ZM wykrytych u pacjenta i jest dodatkowo nasilane przez palenie tytoniu.

    ZM predysponuje do wczesnych uszkodzeń narządów, takich jak: przerost lewej komory serca, mikroalbuminuria, zwiększenie sztywności tętnic, pogrubienie kompleksu intima media i upośledzenie funkcji śródbłonka, a także nasila stan prozakrzepowy, zwiększając ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej i/lub zatorowości płucnej.

  11. Diagnostyka zespołu metabolicznego
  12. Po stwierdzeniu występowania jednej ze składowych ZM należy poszukiwać obecności pozostałych, a także oszacować ogólne ryzyko sercowo naczyniowe za pomocą klasycznych skali ryzyka (np. tablic Pol-SCORE).

    U pacjentów z ZM bez rozpoznanej cukrzycy należy wykonać doustny test tolerancji glukozy. Ze względu na możliwość niedoszacowania ryzyka ocenianego za pomocą tablic SCORE u osób z ZM wskazane jest aktywne poszukiwanie wczesnych uszkodzeń narządowych, których rozpowszechnienie jest u nich zwiększone. Zmiany narządowe zwiększają dodatkowo ryzyko sercowo-naczyniowe, co skutkuje zmianą kategorii ryzyka na wyższą.

  13. Leczenie zespołu metabolicznego
  14. Leczenie ma na celu przede wszystkim zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, uszkodzeń narządowych oraz ogólnego ryzyka sercowo – naczyniowego. Leczeniem pierwszego wyboru jest postępowanie niefarmakologiczne (behawioralne), które korzystnie wpływa na wszystkie składowe ZM.

    W pierwszej kolejności zaleca się redukcję wagi ciała poprzez zastosowanie diety niskokalorycznej (ze zmniejszeniem podaży kalorii o 500–1000 kcal/dobę) oraz zwiększenie aktywności fizycznej (do co najmniej 30 minut dziennie umiarkowanej aktywności fizycznej lub 150 minut tygodniowo podzielone na przynajmniej pięć części). Należy dążyć do zmniejszenia masy ciała o 7–10% w ciągu 6–12 miesięcy. Wskazana jest także modyfikacja diety (ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych, kwasów trans, cholesterolu i węglowodanów prostych przy jednoczesnym zwiększeniu spożycia warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych) oraz zaprzestanie palenia tytoniu.

  15. Nadciśnienie tętnicze u osób z zespołem metabolicznym
  16. Nadciśnienie tętnicze związane jest głównie z otyłością i insulinoopornością. Przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego są: zwiększona aktywność układu współczulnego, stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwiększony wychwyt sodu w kanalikach nerkowych i dysfunkcja śródbłonka.

    Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z ZM jest wskazana przy wartościach ciśnienia tętniczego ≥140/90 mm Hg. Zaleca się zmniejszanie ciśnienia tętniczego do wartości < 140/90 mm Hg, a w przypadku rozpoznanej cukrzycy typu 2 do <140/85 mm Hg.

    Lekami pierwszego wyboru są leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron: inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny II (sartany), które opóźniają rozwój cukrzycy, dołączając w razie potrzeby antagonistę wapnia. Należy unikać stosowania klasycznych (nawet selektywnych) β adrenolityków oraz diuretyków tiazydowych lub pętlowych. W przypadku szczególnych wskazań do stosowania tych leków należy wybrać β adrenolityki o działaniu naczyniorozszerzającym (karwedilol, nebiwolol) lub diuretyk tiazydopodobny (indapamid).

  17. Aterogenna dyslipidemia
  18. Aterogenna dyslipidemia jest charakterystycznym zespołem zaburzeń lipidowych w przebiegu ZM obejmującym: hipertriglicerydemię, małe stężenie cholesterolu HDL (HDL C) w surowicy oraz obecność małych gęstych LDL. Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia aterogennej dyslipidemii w przebiegu ZM nie różnią się od zaleceń leczenia pacjentów bez ZM.

  19. Cukrzyca u osób z zespołem metabolicznym
  20. Leczenie otyłych pacjentów z ZM jest oparte na postępowaniu behawioralnym i farmakologicznym. Postępowanie niefarmakologiczne u pacjentów z ZM obniża ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 i jest w tym zakresie skuteczniejsze od farmakoterapii.

    Lekiem pierwszego rzutu (o ile nie ma przeciwwskazań do stosowania) jest metformina. Może ona być stosowana zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej. W leczeniu można stosować również akarbozę. Do mniej sprawdzonych terapii o potencjalnym korzystnym działaniu u chorych na cukrzycę z ZM należą leki oddziałujące na oś inkretynową (inhibitory DPP IV [dipeptydylpeptydaza IV] i agoniści receptora GLP 1 [glucagon like peptide 1]). Należy rozważyć zastosowanie metforminy u pacjentów z ZM i stanem przedcukrzycowym, jeśli interwencja niefarmakologiczna jest nieskuteczna.

    Nie zaleca się farmakoterapii w przypadku stwierdzenia jedynie insulinooporności bez występowania stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy.

    Piśmiennictwo