Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące zasad prawidłowego żywienia

Longina Kłosiewicz-Latoszek, Wiktor B. Szostak, Grzegorz Kopeć, Andrzej Pająk, Elżbieta Kozek, Tomasz Klupa, Jakub Podolec, Maria Olszowska, Klaudia Knap, Tomasz Zdrojewski, Wojciech Drygas, Danuta Czarnecka, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Jerzy Stańczyk, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Adam Windak, Anetta Undas, Piotr Podolec

  1. Nieprawidłowe żywienie
  2. Nieprawidłowe żywienie jest jednym z podstawowych czynników ryzyka predysponujących do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (ChSN), a poprawa zwyczajów żywieniowych odgrywa zasadniczą rolę w prewencji pierwotnej i wtórnej ChSN.

  3. Umieralność z powodu ChSN - nawyki żywieniowe
  4. Nawyki żywieniowe w istotny sposób wpływają na umieralność z powodu ChSN. Zanotowana redukcja umieralności z powodu ChSN w Polsce po 1991 roku wystąpiła w związku czasowym ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów zwierzęcych i wzrostem spożycia tłuszczów roślinnych oraz owoców.

  5. Zalecenie zdrowego żywienia
  6. Wszyscy niezależnie od stopnia ryzyka sercowo-naczyniowego powinni otrzymać zalecenia zdrowego żywienia. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem powinni otrzymywać indywidualną, specjalistyczną poradę dietetyczną dostosowaną do profilu czynników ryzyka. Poradnictwem powinni zostać objęci również członkowie ich rodzin i partnerzy życiowi. Osoby otyłe powinny otrzymać poradę dietetyczną połączoną z poradą dotyczącą zmniejszenia masy ciała (patrz Wytyczne PFP dotyczące nadwagi i otyłości), która umożliwia poprawę profilu lipidów, obniżenie ciśnienia krwi i stężenia glukozy, a także zmniejszenie ryzyka zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy oraz nowotworów.

  7. Specjalistyczna porada dietetyczna
  8. Porada dietetyczna powinna uwzględniać dostosowanie podaży kalorii do wydatku energetycznego pacjenta, różnorodność stosowanych produktów oraz zachowanie następujących proporcji poszczególnych składników pożywienia:

    • tłuszcze < 35% zapotrzebowania energetycznego, w tym:
      • nasycone kwasy tłuszczowe poniżej 10% zapotrzebowania energetycznego (poniżej 7% zapotrzebowania energetycznego u osób ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym),
      • izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych poniżej 1% zapotrzebowania energetycznego ,
      • wielonienasycone kwasy tłuszczowe - 6-11% zapotrzebowania energetycznego przy stosunku kwasów n-6/n-3 mniejszym niż 4:1,
      • jednonienasycone kwasy tłuszczowe do 20% zapotrzebowania energetycznego.
    • węglowodany > 50 % zapotrzebowania energetycznego,
    • białko - 15% zapotrzebowania energetycznego,
    • sód < 2,4 g dziennie (6 g soli), u osób z nadciśnieniem tętniczym sód < 2 g dziennie (5 g soli),
    • witaminy antyoksydacyjne i flawonoidy - odpowiednio duża ilość w diecie poprzez spożycie co najmniej 400 g dziennie warzyw i owoców (dotyczy ilości produktów rzeczywiście spożytych, po odliczeniu odpadów i resztek talerzowych),
    • błonnik- 30 - 45 g dziennie błonnika pochodzącego z produktów pełnoziarnistych, warzyw i owoców,
    • alkohol - spożycie napojów alkoholowych powinno być ograniczone do 2 jednostek dziennie (20g alkoholu dziennie) u mężczyzn oraz 1 jednostki dziennie (10g alkoholu dziennie) u kobiet niebędących w ciąży.

    Wartość energetyczna pożywienia powinna być ograniczona do wielkości potrzebnej do utrzymania (lub uzyskania) prawidłowego wskaźnika masy ciała (BMI) < 25 kg/m2. Kiedy przestrzega się zasad zdrowego żywienia, nie ma potrzeby stosowania suplementów diety.

  9. Składniki diety – tłuszcze
  10. *ALA - kwas linolenowy, EPA – kwas eikozapentaenowy, DHA – kwas dokozaheksaenowy

    Zmniejszenie spożycia kwasów tłuszczowych nasyconych oraz unikanie spożycia kwasów tłuszczowych trans i zastąpienie ich wielo- lub jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi zmniejsza stężenie cholesterolu LDL oraz ryzyko ChSN. Zastąpienie nasyconych kwasów tłuszczowych w ilości odpowiadającej 1% łącznej wartości energetycznej pożywienia wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi powoduje zmniejszenie ryzyka ChSN o 2-3%. Zawarte w rybach kwasy tłuszczowe wielonienasycone n-3, takie jak kwas eikozapentaenowy – EPA i kwas dokozaheksaenowy – DHA zmniejszają stężenie triglicerydów, ciśnienie tętnicze, częstość rytmu serca i wywierają korzystny efekt hemostatyczny.

    Spożywanie ryb co najmniej raz w tygodniu powoduje zmniejszenie ryzyka ChSN o 15%, a zwiększenie spożycia do 5 i więcej porcji tygodniowo prowadzi do zmniejszenia umieralności z powodu ChSN o 38% oraz umieralności ogólnej o 17%. Zmniejszenie ryzyka udaru mózgu o 13% obserwowano przy spożyciu ryb 1 raz w tygodniu, a o 18% przy spożyciu 2-4 razy tygodniowo i 31% gdy spożycie było ≥ 5 razy. Większe spożycie ryb wiąże się z większą redukcją ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, dlatego też zaleca się ich spożywanie co najmniej 2 razy w tygodniu, w tym jeden raz w tygodniu ryb tłustych.

    W prewencji wtórnej zaleca się zastosowanie kwasów tłuszczowych n-3 (EPA, DHA) w postaci ryb lub kapsułek w dawce 1 g/dobę w celu zmniejszenia ryzyka lub w większych dawkach przy współistniejącej hipertriglicerydemii. Wysoko wartościowym tłuszczem jest olej rzepakowy lub oliwkowy z powodu dużej zawartości jednonienasyconych kwasów tłuszczowych. Oleje te mogą być stosowane zarówno na zimno (np. do sałatek), jak i do obróbki termicznej pokarmów. Inne oleje można stosować na zimno. Do smarowania pieczywa preferowane są margaryny o bardzo małej zawartości izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych (<1%). U osób z wysokimi poziomami cholesterolu pożądane są margaryny z dodatkiem stanoli lub steroli roślinnych, które skutecznie zmniejszają stężenie LDL-C średnio o 10%.

  11. Składniki diety – białka
  12. Brak jest dowodów wskazujących na związek pomiędzy jakością spożywanego białka a rozwojem miażdżycy i ryzykiem sercowo-naczyniowym. Zaleca się spożywanie chudego mięsa oraz produktów mlecznych niskotłuszczowych.

  13. Składniki diety – węglowodany
  14. Węglowodany powinny odpowiadać za pokrycie większości zapotrzebowania energetycznego organizmu. Źródłem węglowodanów powinny być przede wszystkim węglowodany o niskim lub średnim indeksie glikemicznym (< 70).

  15. Składniki diety – warzywa i owoce
  16. Warzywa i owoce stanowią ważne źródło witamin, flawonoidów, minerałów i błonnika. Każda dodatkowa porcja warzyw i owoców w diecie zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 4%, a udaru mózgu o 5%. Osoby spożywające około 400 g owoców i warzyw na dzień mają mniejsze o 40% ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia w porównaniu z osobami spożywającymi około 130 g na dzień.

    Połączenie zwiększonego spożycia warzyw, owoców oraz produktów mlecznych z ograniczeniem spożycia soli (dieta DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension) jest bardziej efektywne w redukcji ciśnienia tętniczego niż sama restrykcja soli. Zalecenie spożywania warzyw i owoców może skutkować zmniejszeniem ciśnienia skurczowego o około 4 mm Hg, a rozkurczowego o 1,5 mm Hg. Zaleca się spożywanie co najmniej 200 g owoców (2–3 porcje) i 200 g warzyw (2–3 porcje) dziennie (łącznie co najmniej 400 g dziennie). Ich wartość energetyczna (szczególnie słodkich owoców i warzyw) powinna być uwzględniona w bilansie energetycznym organizmu.

    Skuteczną oraz podobną do diety DASH metodą profilaktyki pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, a także cukrzycy, otyłości i chorób nowotworowych jest dieta śródziemnomorska. Dieta ta powinna być wzorem do naśladowania niezależnie od położenia geograficznego. Podstawą tej diety są nieoczyszczone produkty zbożowe, owoce i warzywa, oliwa z oliwek, ryby, drób, orzechy.  

  17. Składniki diety – witaminy, błonnik, składniki mineralne
    • witaminy E, C oraz karotenoidy pochodzące ze źródeł naturalnych są niezbędnym elementem prawidłowego żywienia, gdyż zmniejszają ryzyko uszkodzenia śródbłonka naczyniowego wywołanego stresem oksydacyjnym. Witaminy z grupy B, a szczególnie B6 i B12 oraz foliany są niezbędne do kontroli poziomu homocysteiny we krwi.
      Ze względu na brak dowodów naukowych nie jest uzasadnione stosowanie suplementacji diety tymi witaminami w dawkach przekraczających dziennie zapotrzebowanie w celach pierwotnej i wtórnej prewencji ChSN.
    • błonnik występuje głównie w roślinach strączkowych, produktach zbożowych pełnoziarnistych, warzywach i owocach. Jest integralnym elementem diety zbilansowanej i jego wysoka zawartość obniża indeks glikemiczny pokarmów. Spożywanie produktów pełnoziarnistych co najmniej 3 razy na dobę zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe o ok. 25-30%, dlatego zaleca się, aby stanowiły one co najmniej połowę spożywanych produktów zbożowych. Błonnik wpływa również korzystnie w profilaktyce i leczeniu cukrzycy, otyłości, chorób przewodu pokarmowego i niektórych nowotworów.
    • sód i potas – zmniejszenie zawartości sodu i zwiększenie zawartości potasu w diecie zmniejsza wartość ciśnienia tętniczego. Niewielkie zmniejszenie spożycia sodu o 1 g/d. powoduje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 3,1 mmHg u pacjentów z nadciśnieniem i o 1,6 mmHg u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Należy unikać dosalania potraw oraz ograniczyć spożycie produktów konserwowanych i przetworzonych, zawierających duże ilości soli na rzecz potraw przygotowanych ze świeżych produktów.
  18. Najważniejsze cechy nieprawidłowego żywienia
    • duże spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz cholesterolu (sprzyja wzrostowi stężenia cholesterolu LDL w surowicy); niskie spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (zwiększa ryzyko ChSN),
    • nadmierne spożycie węglowodanów prostych oraz pokarmów o wysokim indeksie glikemicznym (zwiększa ryzyko wystąpienia insulinooporności i cukrzycy typu 2),
    • małe spożycie witamin antyoksydacyjnych (wit. E, C, β-karoten) oraz flawonoidów (powoduje wzrost podatności cholesterolu LDL na oksydacyjną modyfikację),
    • nadmierne spożycie sodu (sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego),
    • duże spożycie kalorii przy małej aktywności fizycznej – dodatni bilans energetyczny (prowadzi do otyłości, w szczególności brzusznej, co sprzyja rozwojowi zespołu metabolicznego).

    Piśmiennictwo