Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego

Piotr Podolec, Piotr Jankowski, Tomasz Zdrojewski, Andrzej Pająk, Wojciech Drygas, Jakub Podolec, Monika Komar, Klaudia Knap, Danuta Czarnecka, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Jerzy Stańczyk, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Anetta Undas, Adam Windak, Piotr Hoffman, Grzegorz Kopeć

  1. Ryzyko sercowo-naczyniowe – definicja
  2. Ryzyko sercowo-naczyniowe oznacza prawdopodobieństwo z jakim u danej osoby, w ciągu określonego czasu, wystąpi incydent sercowo-naczyniowy o etiologii miażdżycowej. Wielkość ryzyka zależy od występowania wielu cech osobniczych i czynników środowiskowych, które nazwano czynnikami ryzyka.

    Ryzyko ogólne (ang. global risk) to szacunek ryzyka, w którym uwzględniono występowanie narażenia na kilka czynników ryzyka.

    Ryzyko względne (ang. relative risk) to współczynnik ryzyka bezwzględnego wystąpienia badanego zdarzenia w grupie narażonej (licznik) do bezwzględnego ryzyka w grupie kontrolnej (mianownik).

    Ryzyko bezwzględne (ang. absolute risk) to prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia w danej populacji.

  3. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego jest konieczna u wszystkich pacjentów
  4. Ocena ryzyka powinna polegać na analizie wszystkich zidentyfikowanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, rozpoznanych chorób i wyników badań dodatkowych. Znajomość ryzyka pacjenta pozwala na podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych oraz monitorowanie postępu leczenia. U pacjentów bez objawów chorób sercowo-naczyniowych na tle miażdżycy preferowanym narzędziem oceny ryzyka ogólnego są tablice Pol-SCORE wystandaryzowane dla populacji polskiej - załącznik 1.

  5. Określanie indywidualnego ryzyka chorób układu krążenia
  6. Określenie ryzyka jest istotnym elementem tzw. strategii wysokiego ryzyka i polega na aktywnym wyszukiwaniu osób zagrożonych zachorowaniem i objęciu ich właściwą opieką. Ocena ryzyka powinna być rutynowym elementem wizyt lekarskich. U osób bezobjawowych ocenę profilu czynników ryzyka wraz z oceną ryzyka wg Pol-SCORE można rozważyć u mężczyzn > 40 r.ż. i kobiet po menopauzie lub > 50 r.ż. Wskazaniami do oceny ryzyka ogólnego są też: prośba pacjenta, wykrycie jednego z czynników ryzyka, dodatni wywiad rodzinny w kierunku głównych czynników ryzyka lub chorób sercowo - naczyniowych, występowanie objawów sugerujących obecność choroby sercowo - naczyniowej zanim zostanie potwierdzona.

  7. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) – stopnie ryzyka
  8. Bardzo duże – do tej grupy należą osoby spełniające przynajmniej jeden z poniższych warunków:

    • udokumentowana metodami nieinwazyjnymi lub inwazyjnymi choroba sercowo -naczyniowa na podłożu miażdżycy (ChSN), w tym choroba niedokrwienna serca, udar niedokrwienny mózgu lub choroba tętnic obwodowych, blaszka miażdżycowa,
    • cukrzyca (typu 1 lub 2) z jednym lub wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub powikłaniami narządowymi (np. mikroalbuminuria),
    • ciężka przewlekła choroba nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2),
    • 10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChSN obliczone na podstawie tablic Pol-SCORE wynoszące ≥ 10%.

    Duże - do tej grupy należą osoby spełniające dowolny z poniższych warunków:

    • znacznie nasilone pojedyncze czynniki ryzyka, np. rodzinne zaburzenia lipidowe lub ciężkie nadciśnienie tętnicze,
    • cukrzyca (typu 1 lub 2) bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i powikłań narządowych,
    • 10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChSN obliczone za pomocą tablic Pol-SCORE wynoszące ≥ 5%, ale < 10%.

    Umiarkowane - do tej grupy zalicza się osoby, których ryzyko obliczone wg tablic Pol-SCORE wynosi ≥1%, ale <5%.

    Małe - do tej grupy zalicza się osoby, których ryzyko obliczone wg tablic Pol-SCORE wynosi <1%.

  9. Duże ryzyko ogólne zgonu z powodu chorób układu krążenia
  10. jest określane na podstawie tablic Pol-SCORE jeżeli ryzyko wynosi ≥ 5%. Zaleca się uwzględnienie tego wskaźnika przy podejmowaniu decyzji dotyczących wprowadzania długotrwałego leczenia nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii.

  11. Tablice ryzyka Pol-SCORE
  12. Tablice Pol-SCORE (załącznik 1.) są prostym narzędziem do oceny ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego u dorosłych w wieku 40 do 70 lat. Przewidują ryzyko zgonu z powodu ChSN w ciągu następnych 10 lat u osób bez objawów ChSN i bez cukrzycy. Uwzględniają następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego oraz palenie tytoniu.

  13. Niedoszacowanie tablic Pol-SCORE
  14. Tablice Pol-SCORE nie uwzględniają wpływu wielu czynników ryzyka chorób układu krążenia. Ryzyko może więc być większe niż wyliczone, między innymi w przypadku osób:

    • obciążonych przedwczesną ChSN w wywiadzie rodzinnym,
    • zbliżających się do kolejnej kategorii wiekowej,
    • prowadzących siedzący tryb życia oraz z otyłością brzuszną,
    • chorych na cukrzycę,
    • z małym stężeniem HDL-C lub apolipoproteiny A1 (apo A1), podwyższonym stężeniem hsCRP, triglicerydów, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B (apo B) i lipoproteiny(a) [Lp(a)], z hipercholesterolemią rodzinną,
    • z przedklinicznymi zmianami miażdżycowymi (np. z obecnością blaszki miażdżycowej lub zwiększeniem grubości kompleksu infima-media tętnicy szyjnej w badaniu ultrasonograficznym),
    • z niższych warstw społecznych.
  15. Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób młodych (< 40 roku życia) i starszych (> 70 roku życia) nieujętych w tablicach Pol-SCORE
  16. U osób młodszych małe bezwzględne ryzyko sercowo-naczyniowe może maskować istotne ryzyko względne, które należy poddać modyfikacji. Pomocnymi narzędziami w przypadku osób młodych są tablice ryzyka względnego (załącznik 2.). Tablice te określają w jaki sposób zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi oraz palenie papierosów zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w stosunku do osób w tym samym wieku i tej samej płci pozbawionych tych czynników ryzyka. W edukacji pacjentów warto stosować narzędzie nazywane "wiekiem serca". Wiek serca to wiek osoby bez głównych, modyfikowalnych czynników ryzyka o takim samym ryzyku sercowo-naczyniowym jak osoba poddawana edukacji.

  17. Zalecenia – „interwencja prewencyjna” u osób małego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego
  18. Wskazana jest wnikliwa analizy przyczyn i zaplanowanie postępowania zmierzającego do zmniejszenia dużego ryzyka zachorowania lub zgonu: początkowo metodami niefarmakologicznymi, poprzez intensywną modyfikację stylu życia, a następnie - w przypadku braku skuteczności, wprowadzając leczenie farmakologiczne. Intensywność zalecanej modyfikacji ryzyka powinna zwiększać się wraz ze wzrostem ryzyka. U osób należących do grupy małego ryzyka wskazane jest poradnictwo w celu utrzymania statusu małego ryzyka.

  19. Leczenie farmakologiczne (farmakoterapia prewencyjna)
  20. Wdrażanie leczenia farmakologicznego, ma na celu obniżenia ryzyka ogólnego chorób sercowo-naczyniowych i musi uwzględniać działania uboczne długotrwałego podawania leków oraz wpływ na śmiertelność całkowitą oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych.

    Wprowadzenie farmakoterapii prewencyjnej powinno zawsze być połączone z zaleceniami zmiany stylu życia, uwzględniać wyniki badań klinicznych oraz możliwości zmniejszenia ryzyka ogólnego poprzez oddziaływanie na czynniki ryzyka i wpływ na ryzyko zgonu. Nie należy interpretować ogólnego ryzyka ≥5% jako jednoznacznego wskazania do farmakoterapii. Taka interpretacja jest błędna, zwłaszcza u osób młodych.


Załącznik 1.

System oceny ryzyka sercowo-naczyniowego dla populacji Polski: Pol-SCORE 2015.
(c) Polskie Towarzystwo Kardiologiczne



Załącznik 2.

Tablice ryzyka względnego oparte na Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

*SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze

Piśmiennictwo