Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki

  Dotyczące farmakoterapii prewencyjnej

Piotr Podolec, Krzysztof J. Filipiak, Anetta Undas, Andrzej Pająk, Maciej Godycki-Ćwirko, Wojciech Drygas, Tomasz Zdrojewski, Piotr Jankowski, Jakub Podolec, Monika Komar, Agnieszka Sarnecka, Elżbieta Kozek, Danuta Czarnecka, Maciej Małecki, Grażyna Nowicka, Anna Członkowska, Maciej Niewada, Jerzy Stańczyk, Adam Windak, Tomasz Guzik, Grzegorz Kopeć

  1. Farmakoterapia prewencyjna
  2. Farmakoterapia prewencyjna jest obok zmiany stylu życia podstawową metodą prewencji chorób sercowo-naczyniowych (ChSN). Zmniejszenie o połowę umieralności z powodu choroby wieńcowej w Polsce między rokiem 1991 a 2005 było wynikiem zmniejszenia rozpowszechnienia czynników ryzyka (54%) oraz stosowanego leczenia (37%), głównie farmakologicznego. Zbliżone trendy obserwuje się w przypadku udaru mózgu.

  3. Cele farmakoterapii prewencyjnej
  4. Farmakoterapia prewencyjna polega na stosowaniu leków, które w ramach prewencji pierwotnej i/lub wtórnej zmniejszają ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia i/lub zgonu z ich powodu. Do grupy tej należą leki:

    • zwiększające przeżycie (zmniejszające ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny)
      • leki przeciwpłytkowe
      • statyny (omówione w wytycznych PFP dotyczących dyslipidemii)
      • ß-adrenolityki
      • inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)
      • blokery receptora angiotensynowego (angiotensin receptor blockers, ARB)
      • kwasy tłuszczowe omega-3
    • zmniejszające ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych bez wpływu na przeżycie:
      • szczepienia przeciwko grypie (omówione w wytycznych PFP dotyczących tzw. nowych czynników i markerów ryzyka sercowo-naczyniowego)
      • iwabradyna.
    • poprawiające jakość życia, ale nie wpływają na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych
      Do grupy tej należą m.in. azotany stosowane w stabilnej postaci choroby niedokrwiennej serca celem zniesienia objawów dławicowych, a także digoksyna.
  5. Kwas acetylosalicylowy (acetylosalicylic acid, ASA)
  6. Wskazania:

    • w prewencji pierwotnej - ASA zmniejsza ryzyko zawału serca u mężczyzn (o 32%) i udaru mózgu u kobiet (o 17%), nie wpływa jednak na ryzyko zgonu. Jego przewlekłe stosowanie zwiększa ryzyko krwawień (w tym stwarzających zagrożenie życia krwawień z przewodu pokarmowego lub śródczaszkowych).
    • W związku z tym nie zaleca się rutynowego stosowania ASA w prewencji pierwotnej.

    • w prewencji wtórnej - u osób z jawną chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, a także u chorych z migotaniem przedsionków stosowanie ASA zmniejsza ryzyko zgonu o 15%. Zaleca się stosowanie ASA w prewencji wtórnej ChSN, o ile nie ma przeciwwskazań:
      • w jednorazowej dawce nasycającej 150-300 mg w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych lub w trakcie przezskórnej interwencji wieńcowej u pacjentów nie otrzymujących uprzednio ASA oraz 160–325mg w przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu (w przypadku leczenia trombolitycznego udaru nie należy podawać ASA w pierwszej dobie);
      • do końca życia w dawce 75-150mg u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz 50-325 mg/d u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. W przypadku nadwrażliwości na ASA zaleca się klopidogrel w dawce 75 mg/d.
      Przeciwwskazania: nadwrażliwość lub nietolerancja leku oraz aktywne krwawienie
  7. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe
  8. Wskazania:

    Najczęstsze stosowane połączenia leków przeciwpłytkowych: klopidogrel lub tikagrelor lub prasugrel w połączeniu z ASA.

    W ostrym zawale serca dodanie klopidogrelu do ASA na czas hospitalizacji zmniejsza ryzyko zgonu (o 7%). Dodanie klopidogrelu do ASA na okres 3-12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w 12-miesięcznej obserwacji (o 14%). Zastosowanie tikagreloru lub prasugrelu u pacjentów z zawałem serca leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową powoduje dodatkowe zmniejszenie ryzyka zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych.

    Zalecane dawki leków przeciwpłytkowych (inhibitorów P2Y12)

    • klopidogrelb> – dawka nasycająca 600mg, podtrzymująca 75mg 1xdziennie
    • prasugrelb> - dawka nasycająca 60mg, podtrzymująca 10mg 1xdziennie
    • tikagrelorb> - dawka nasycająca 180mg, podtrzymująca 90mg 2x dziennie

    Zaleca się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów:

    • z ostrym zespołem wieńcowym w dawce nasycającej, a następnie podtrzymującej przez 12 miesięcy (preferowane zastosowanie tikagreloru lub prasugrelu, a gdy nie są dostępne lub są przeciwwskazane – zastosowanie klopidogrelu);
    • ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, leczonych angioplastyką tętnic wieńcowych z implantacją stentu - w dawce nasycającej, a następnie podtrzymującej - w przypadku stentu niepowlekanego lekiem przez 1 miesiąc, w przypadku stentu powlekanego lekiem przez 6 miesięcy (zalecane stosowanie klopidogrelu, a w przypadku zakrzepicy w stencie w trakcie leczenia klopidogrelem – prasugrelu lub tikagreloru)
    • w udarze niedokrwiennym mózgu – w ostrym okresie stosuje się tylko ASA; w profilaktyce wtórnej monoterapię ASA lub klopidogrelem. Podwójna terapia powoduje wzrost ryzyka krwawień śródmózgowych i dlatego obecnie przewlekła skojarzona terapia przeciwpłytkowa klopidogrelem i ASA nie jest zalecana.

    Przeciwwskazania: do stosowania inhibitorów P2Y12 stanowią: nadwrażliwość na lek, ciężkie uszkodzenie wątroby, czynne krwawienie, ponadto w przypadku klopidogrelu – świeży udar mózgu, prasugrelu – udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA) w wywiadzie, tikagreloru - krwotok śródczaszkowy w wywiadzie oraz równoległe stosowanie inhibitorów enzymu CYP3A4.

  9. ß-adrenolityki
  10. Leki tej grupy przy przewlekłym stosowaniu po zawale serca zmniejszają ryzyko zgonu (o 23%). Bisoprolol, karwedilol oraz metoprolol (bursztynian) zmniejszają ryzyko zgonu u pacjentów z objawową niewydolnością serca wynikającą ze zmniejszonej czynności skurczowej lewej komory (FW <35-45%) (o 30%). Nebiwolol zmniejsza ryzyko zgonu lub hospitalizacji u pacjentów >70. rż. z niewydolnością serca (o 14%).

    ß-adrenolityki stosowane łącznie z ACEI zmniejszają ryzyko zgonu u bezobjawowych pacjentów ze zmniejszoną czynnością skurczową lewej komory o 25-30%.

    Zaleca się stosowanie ß-adrenolityków w celu zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym przewlekle do końca życia u chorych:

    • po zawale serca, preferowane jest leczenie doustne, które powinno być rozpoczęte po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego;
    • w połączeniu z ACE-I lub ARB u pacjentów z przewlekłą skurczową niewydolnością serca (z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40%) w klasie NYHA II-IV (bisoprolol, karwedilol, metoprolol [bursztynian], nebiwolol);
    • ß-adrenolityki stosowane są także jako leki antyarytmiczne, przeciwdławicowe i hipotensyjne.

    Przeciwwskazania:b> nadwrażliwość na lek, źle kontrolowana astma oskrzelowa, blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego, bradykardia zatokowa <50/min, wstrząs kardiogenny, zdekompensowana niewydolność serca (klasa Killipa≥III), dławica naczynioskurczowa, ciężka choroba tętnic obwodowych. W przypadku przeciwwskazań do stosowania ß-adrenolityki u osób po zawale serca bez cech niewydolności można zastosować werapamil.

  11. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
  12. ACEI zmniejszają ryzyko zgonu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca bez niewydolności serca (o 13%), z niewydolnością serca o różnej etiologii (o 16-27%), z bezobjawową dysfunkcją lewej komory o różnej etiologii (o 14-19%).

    Zaleca się stosowanie ACEI w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych:

    • z przewlekłą skurczową niewydolnością serca (z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40%) w klasie NYHA II-IV;
    • z chorobą niedokrwienną serca oraz występowaniem innych stanów (cukrzyca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze);
    • z cukrzycą i albuminurią lub nadciśnieniem tętniczym;
    • w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

    Należy rozważyć ich włączenie także u pozostałych pacjentów z potwierdzoną stabilną chorobą wieńcową oraz po zawale serca. ACEI nie są jednorodną grupą leków. Przy wyborze preparatu należy uwzględnić wyniki badań klinicznych i brak efektu klasy zwłaszcza w prewencji powikłań naczyniowych.

    Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub jedynej tętnicy nerkowej, ciąża i okres karmienia piersią, kardiomiopatia z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory, ciężkie zwężenie zastawki aortalnej, stężenie potasu w surowicy >5 mmol/l (względne), stężenie kreatyniny w surowicy >220 µmol/l (2,5 mg/dl) (względne).

  13. Blokery receptora angiotensynowego (ARB)
  14. U pacjentów z niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową, którzy nie tolerują ACEI, zastosowanie ARB w porównaniu z placebo zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20% oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 39%. U pacjentów po zawale serca z niewydolnością serca lub zmniejszoną frakcją wyrzutową ARB w sposób podobny jak ACEI wpływają na ryzyko zgonu.

    Zaleca się stosowanie ARB w celu poprawy rokowania u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u pacjentów po zawale serca lub z niewydolnością serca nietolerujących ACEI. Zaleca się łączenie ARB z ACEI u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory <40%, którzy nie tolerują antagonisty aldosteronu, u których utrzymują się objawami niewydolności serca mimo optymalnego leczenia przy pomocy ACEI i leku ß-adrenolitycznego. Nie należy podawać łącznie trzech leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (ACEI, ARB i antagonisty aldosteronu).

    Przeciwwskazania: takie jak dla ACEI z wyjątkiem obrzęku naczynioruchowego. Nie powinno się dodawać ARB u chorych otrzymujących ACEI i antagonistę aldosteronu.

  15. Antagoniści aldosteronu
  16. Leki tej grupy zmniejszają ryzyko zgonu u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% w klasie czynnościowej NYHA III lub IV leczonych ACEI i diuretykiem pętlowym o 30% (spironolakton) oraz u pacjentów po zawale serca z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40% i objawami niewydolności serca lub cukrzycą leczonych ACEI lub ARB, ß-adrenolitykami i diuretykami o 15% (eplerenon).

    Zaleca się stosowanie antagonistów aldosteronu w celu poprawy rokowania u chorych z niewydolnością serca w klasie czynnościowej - II-IV i frakcją wyrzutową lewej komory ≤35%, leczonych ß-adrenolitykiem i ACEI lub ARB w optymalnych dawkach.

    Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, stężenie potasu we krwi >5,0 mmol/l, ciężkie zaburzenia czynności nerek – klirens kreatyniny <30ml.min, ciężkie zaburzenia czynności wątroby – klasa C w skali Childa i Pugha, połączenie ACEI i ARB, połączenie leku moczopędnego oszczędzającego potas z suplementami potasu.

  17. Leki przeciwkrzepliwe - profilaktyka udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków
  18. Doustne leki przeciwkrzepliwe zmniejszają ryzyko udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków o 65%, podczas gdy leki przeciwpłytkowe jedynie o 20%.

    Zaleca się stosowanie doustnego antykoagulantu u chorych z punktacją w skali CHA2DS2-VASc ≥2 (należy rozważyć również, gdy CHA2DS2-VASc=1) (Załącznik 1.):

    • nowego doustnego antykoagulantu (NOAC), tj. bezpośredniego inhibitora trombiny (dabigatranu) lub inhibitora czynnika Xa (rywaroksabanu lub apiksabanu lub edoksabanu) w dawce zależnej od czynności nerek oraz ryzyka krwawienia w skali HAS-BLED (Załączniki 2. i 3.) lub
    • antagonisty witaminy K (VKA) w dawce dostosowywanej (INR 2,0–3,0). Nie zaleca się stosowania NOAC w zastawkowym migotaniu przedsionków oraz u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca.

    U chorych, którzy nie zgadzają się na leczenie doustnym antykoagulantem (VKA lub NOAC) należy rozważyć stosowanie leczenia przeciwpłytkowego - ASA 75–100 mg/d w połączeniu z klopidogrelem 75 mg/d (gdy ryzyko krwawienia jest małe) albo samego ASA 75–325 mg/d, ale jest to leczenie mniej skuteczne.

    Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, ciąża, czynne krwawienie, przebyte ostatnio krwawienie wewnątrzczaszkowe lub zabieg chirurgiczny w obrębie ośrodkowego układu nerwowego lub oka, stany zwiększonego ryzyka istotnych krwawień, w przypadku NOAC ciężkie zaburzenie czynności nerek.

    Łączenie leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego (ASA i klopidogrel) u pacjentów z migotaniem przedsionków poddawanych angioplastyce wieńcowej (w szczególności jego czas trwania) jest uzależnione od ryzyka powikłań zatorowych (w skali CHA2DS2-VASc ), trybu interwencji (ostry zespół wieńcowy czy stabilna choroba wieńcowa), rodzaju stentu (powlekany czy niepowlekany lekiem) oraz ryzyka krwawienia (w skali HAS-BLED).

  19. Farmakoterapia prewencyjna odgrywa istotną rolę w modyfikacji czynników ryzyka oraz chorób sercowo-naczyniowych, takich jak dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca.

  20. Załącznik 1.

    Skala CHA2DS2-VASc do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową.

    Załącznik 2.

    Skala HAS-BLED do oceny ryzyka krwawienia u chorych z migotaniem przedsionków.

    Załącznik 3.

    Dawkowanie NOAC w profilaktyce udaru mózgu w niezastawkowym migotaniu przedsionków:

      Dabigatran w dawce 2x150mg u większości chorych, mniejsza dawka 2x110mg u chorych:

    • w wieku ≥80 lat
    • przyjmujących leki wchodzące w interakcje z dabigatranem (np. werapamil)
    • obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (punktacja w skali HAS-BLED ≥3)
    • z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30–49 ml/min)
    Rywaroksaban w dawce 1x20 mg u większości chorych, mniejsza dawka 1x15mg u chorych:
    • obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (punktacja HAS-BLED ≥3)
    • z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30–49 ml/min)

    Przy stosowaniu NOAC należy wyjściowo, a następnie regularnie kontrolować czynność nerek, tj. co najmniej raz w roku, a u chorych z umiarkowaną chorobą nerek 2–3 razy w roku.


    Piśmiennictwo