1. Ryzyko sercowo-naczyniowe – definicja

   Ryzyko sercowo-naczyniowe oznacza prawdopodobieństwo z jakim u danej osoby, w ciągu określonego czasu, wystąpi incydent sercowo-naczyniowy o etiologii miażdżycowej. Wielkość ryzyka zależy od występowania wielu cech osobniczych i czynników środowiskowych, które nazwano czynnikami ryzyka.

   Ryzyko ogólne (ang. global risk) to szacunek ryzyka, w którym uwzględniono występowanie narażenia na kilka czynników ryzyka.

   Ryzyko względne (ang. relative risk) to współczynnik ryzyka bezwzględnego wystąpienia badanego zdarzenia w grupie narażonej (licznik) do bezwzględnego ryzyka w grupie kontrolnej (mianownik).

   Ryzyko bezwzględne (ang. absolute risk) to prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia w danej populacji.

2. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego jest konieczna u wszystkich pacjentów

   Ocena ryzyka powinna polegać na analizie wszystkich zidentyfikowanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, rozpoznanych chorób i wyników badań dodatkowych. Znajomość ryzyka pacjenta pozwala na podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych oraz monitorowanie postępu leczenia. U pacjentów bez objawów chorób sercowo-naczyniowych na tle miażdżycy preferowanym narzędziem oceny ryzyka ogólnego są tablice Pol-SCORE wystandaryzowane dla populacji polskiej - załącznik 1.

3. Określanie indywidualnego ryzyka chorób układu krążenia

   Określenie ryzyka jest istotnym elementem tzw. strategii wysokiego ryzyka i polega na aktywnym wyszukiwaniu osób zagrożonych zachorowaniem i objęciu ich właściwą opieką. Ocena ryzyka powinna być rutynowym elementem wizyt lekarskich. U osób bezobjawowych ocenę profilu czynników ryzyka wraz z oceną ryzyka wg Pol-SCORE można rozważyć u mężczyzn > 40 r.ż. i kobiet po menopauzie lub > 50 r.ż. Wskazaniami do oceny ryzyka ogólnego są też: prośba pacjenta, wykrycie jednego z czynników ryzyka, dodatni wywiad rodzinny w kierunku głównych czynników ryzyka lub chorób sercowo - naczyniowych, występowanie objawów sugerujących obecność choroby sercowo - naczyniowej zanim zostanie potwierdzona.

4. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) – stopnie ryzyka

   Bardzo duże – do tej grupy należą osoby spełniające przynajmniej jeden z poniższych warunków:

   • udokumentowana metodami nieinwazyjnymi lub inwazyjnymi choroba sercowo -naczyniowa na podłożu miażdżycy (ChSN), w tym choroba niedokrwienna serca, udar niedokrwienny mózgu lub choroba tętnic obwodowych, blaszka miażdżycowa,
   • cukrzyca (typu 1 lub 2) z jednym lub wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub powikłaniami narządowymi (np. mikroalbuminuria),
   • ciężka przewlekła choroba nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2),
   • 10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChSN obliczone na podstawie tablic Pol-SCORE wynoszące ≥ 10%.

   Duże - do tej grupy należą osoby spełniające dowolny z poniższych warunków:

   • znacznie nasilone pojedyncze czynniki ryzyka, np. rodzinne zaburzenia lipidowe lub ciężkie nadciśnienie tętnicze,
   • cukrzyca (typu 1 lub 2) bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i powikłań narządowych,
   • 10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChSN obliczone za pomocą tablic Pol-SCORE wynoszące ≥ 5%, ale < 10%.

   Umiarkowane - do tej grupy zalicza się osoby, których ryzyko obliczone wg tablic Pol-SCORE wynosi ≥1%, ale <5%.

   Małe - do tej grupy zalicza się osoby, których ryzyko obliczone wg tablic Pol-SCORE wynosi <1%.

5. Duże ryzyko ogólne zgonu z powodu chorób układu krążenia

   jest określane na podstawie tablic Pol-SCORE jeżeli ryzyko wynosi ≥ 5%. Zaleca się uwzględnienie tego wskaźnika przy podejmowaniu decyzji dotyczących wprowadzania długotrwałego leczenia nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii.

6. Tablice ryzyka Pol-SCORE

   Tablice Pol-SCORE (załącznik 1.) są prostym narzędziem do oceny ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego u dorosłych w wieku 40 do 70 lat. Przewidują ryzyko zgonu z powodu ChSN w ciągu następnych 10 lat u osób bez objawów ChSN i bez cukrzycy. Uwzględniają następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego oraz palenie tytoniu.

7. Niedoszacowanie tablic Pol-SCORE

   Tablice Pol-SCORE nie uwzględniają wpływu wielu czynników ryzyka chorób układu krążenia. Ryzyko może więc być większe niż wyliczone, między innymi w przypadku osób:

   • obciążonych przedwczesną ChSN w wywiadzie rodzinnym,
   • zbliżających się do kolejnej kategorii wiekowej,
   • prowadzących siedzący tryb życia oraz z otyłością brzuszną,
   • chorych na cukrzycę,
   • z małym stężeniem HDL-C lub apolipoproteiny A1 (apo A1), podwyższonym stężeniem hsCRP, triglicerydów, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B (apo B) i lipoproteiny(a) [Lp(a)], z hipercholesterolemią rodzinną,
   • z przedklinicznymi zmianami miażdżycowymi (np. z obecnością blaszki miażdżycowej lub zwiększeniem grubości kompleksu infima-media tętnicy szyjnej w badaniu ultrasonograficznym),
   • z niższych warstw społecznych.
8. Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób młodych (< 40 roku życia) i starszych (> 70 roku życia) nieujętych w tablicach Pol-SCORE

   U osób młodszych małe bezwzględne ryzyko sercowo-naczyniowe może maskować istotne ryzyko względne, które należy poddać modyfikacji. Pomocnymi narzędziami w przypadku osób młodych są tablice ryzyka względnego (załącznik 2.). Tablice te określają w jaki sposób zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi oraz palenie papierosów zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w stosunku do osób w tym samym wieku i tej samej płci pozbawionych tych czynników ryzyka. W edukacji pacjentów warto stosować narzędzie nazywane "wiekiem serca". Wiek serca to wiek osoby bez głównych, modyfikowalnych czynników ryzyka o takim samym ryzyku sercowo-naczyniowym jak osoba poddawana edukacji.

9. Zalecenia – „interwencja prewencyjna” u osób małego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego

   Wskazana jest wnikliwa analizy przyczyn i zaplanowanie postępowania zmierzającego do zmniejszenia dużego ryzyka zachorowania lub zgonu: początkowo metodami niefarmakologicznymi, poprzez intensywną modyfikację stylu życia, a następnie - w przypadku braku skuteczności, wprowadzając leczenie farmakologiczne. Intensywność zalecanej modyfikacji ryzyka powinna zwiększać się wraz ze wzrostem ryzyka. U osób należących do grupy małego ryzyka wskazane jest poradnictwo w celu utrzymania statusu małego ryzyka.

10. Leczenie farmakologiczne (farmakoterapia prewencyjna)

    Wdrażanie leczenia farmakologicznego, ma na celu obniżenia ryzyka ogólnego chorób sercowo-naczyniowych i musi uwzględniać działania uboczne długotrwałego podawania leków oraz wpływ na śmiertelność całkowitą oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych.

    Wprowadzenie farmakoterapii prewencyjnej powinno zawsze być połączone z zaleceniami zmiany stylu życia, uwzględniać wyniki badań klinicznych oraz możliwości zmniejszenia ryzyka ogólnego poprzez oddziaływanie na czynniki ryzyka i wpływ na ryzyko zgonu. Nie należy interpretować ogólnego ryzyka ≥5% jako jednoznacznego wskazania do farmakoterapii. Taka interpretacja jest błędna, zwłaszcza u osób młodych.

Załącznik 1.

System oceny ryzyka sercowo-naczyniowego dla populacji Polski: Pol-SCORE 2015.
(c) Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

Załącznik 2.

Tablice ryzyka względnego oparte na Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

*SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze

Piśmiennictwo